施設基準等の届出状況報告（8月定例報告）について

＜お知らせ＞

定例報告の時期が令和6年度から8月に変更となりました。 ※施設基準を届け出ている保険医療機関等については、毎年7月にその届出状況等を報告していただいておりましたが、診療報酬改定が6月に施行されたことに伴い、当該報告は8月に行うこととなりました。
※定例報告に関するご案内（はがき）については、7月31日（木）に送付しています。

＜施設基準等の届出状況報告について＞
　施設基準等の届出状況報告（8月定例報告）については、

　毎年8月1日現在における届出書の記載事項について報告を行うこととされており、令和7年度の提出期限は、
令和7年8月29日（金）です。

＜報告様式をダウンロードできない場合＞

　　（お電話での申し込みは承っておりません。）

＜留意事項＞

提出部数は、各1部です。
記入にあたっては、記載上の注意を必ずお読みください。
報告様式は、毎年見直しが行われているため、必ず今年度の様式を使用してください（前年度以前の様式は使用できません）。
必ず片面印刷（A4用紙）としてください（両面印刷はしないこと）。
提出先は、北海道厚生局医療課です。
［送付先：住所］　〒060-0808 北海道札幌市北区北8条西2丁目1番1号札幌第1合同庁舎6階
看護職員処遇改善評価料を届け出ている保険医療機関は定例報告とは別に報告が必要となりますのでご留意ください。
報告様式は「看護職員処遇改善評価料の施設基準等の届出について」をご覧ください。
ベースアップ評価料を届け出ている保険医療機関、訪問看護ステーションは定例報告とは別に報告が必要となりますのでご留意ください。
報告様式は「ベースアップ評価料の施設基準等の届出について」をご覧ください。

※封筒に「定例報告在中」と朱書きのうえ、ご提出ください。

※定例報告の様式以外の申請書等の同封は、お控えください。
（定例報告にかかる自己点検により辞退届を提出する場合は同封可能です。）

※下記の「様式（総括表等）」は施設基準等に係る届出事項（届出受理医療機関名簿）及び
　保険外併用療養費医療機関名簿に基づいて、届出状況が反映されています。

※令和7年度定例報告の一部はオンライン申請が可能です。
　オンライン申請で使用するためのツールは、「保険医療機関等電子申請・届出等システム」をご覧ください。

1．病院

項目	ダウンロード
□様式（総括表等）　*※看護職員処遇改善評価料、ベースアップ評価料を届出いただいている場合は、定例報告様式とは別に実績報告書をご提出ください。*	（12MB）
□施設基準の届出の確認について（報告）　（自己点検結果報告）　※定例報告様式と併せて自己点検結果報告もご提出ください。	（61KB）
□事務連絡等一式　※記載上の注意を含む	（2MB）

項目	ダウンロード
□様式（総括表等）　*※看護職員処遇改善評価料、ベースアップ評価料を届出いただいている場合は、定例報告様式とは別に実績報告書をご提出ください。*	（11MB）
□施設基準の届出の確認について（報告）　（自己点検結果報告）　※定例報告様式と併せて自己点検結果報告もご提出ください。	（61KB）
□事務連絡等一式　※記載上の注意を含む	（1MB）

項目	ダウンロード
□様式（総括表等）　※ベースアップ評価料を届出いただいている場合は、定例報告様式とは別に実績報告書をご提出ください。	（11MB）
□施設基準の届出の確認について（報告）　（自己点検結果報告）	（63KB）
□事務連絡等一式　※記載上の注意を含む	（1MB）

項目	ダウンロード
□様式（総括表等）　※歯科併設の場合は、医科コードにて検索願います。　※ベースアップ評価料を届出いただいている場合は、定例報告様式とは別に実績報告書をご提出ください。	（8MB）
□施設基準の届出の確認について（報告）　（自己点検結果報告）	（63KB）
□事務連絡等一式　※記載上の注意を含む	（598KB）

項目	ダウンロード
□様式（保険薬局における施設基準届出状況報告書）（別紙様式3）	（1MB）
□施設基準の届出の確認について（報告）　（自己点検結果報告）	（62KB）
□事務連絡等一式　※記載上の注意を含む	（565KB）

項目	ダウンロード
□様式（訪問看護基本療養費等に関する実施状況報告書）（別紙様式13）　Excel（入力用）　※ベースアップ評価料を届出いただいている場合は、定例報告様式とは別に実績報告書をご提出ください。	（1MB）
□様式（訪問看護基本療養費等に関する実施状況報告書）（別紙様式13）　PDF（手書き用）	（943KB）
□記載上の注意	（172KB）

項目	ダウンロード
□医薬品の治験に係る実施報告書	（57KB）
□医療機器の治験に係る実施報告書	（56KB）
□医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた医薬品の投与の実施報告書	（55KB）
□薬価基準に収載されている医薬品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与の実施報告書	（53KB）
□医薬品医療機器等法に基づく承認又は認証を受けた医療機器又は体外診断用医薬品の使用等の実施報告書	（54KB）
□医療機器の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る使用目的等と異なる使用目的等に係る使用の実施報告書	（53KB）
□再生医療等製品の治験に係る実施報告書	（39KB）
□医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた再生医療等製品の使用等の実施報告書	（54KB）
□再生医療等製品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る効能等と異なる効能等に係る使用の実施報告書	（39KB）
□特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書	（38KB）