病院に係る定例報告等について

施設基準の届出を行った保険医療機関は、毎年8月1日現在で届出書の記載事項について地方厚生（支）局長へ報告を行うこととされています。つきましては、下記報告の流れに沿って報告書等の提出をお願いいたします。
報告書等については、下表よりダウンロードしていただき、必要事項をご記載の上、プリントアウトしたものを保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所（埼玉県にあっては指導監査課）宛に1部ご郵送をお願いいたします。

報告の流れ

1.令和8年8月1日現在で、貴院が届け出ている、又は算定している項目の施設基準について、要件を満たしているか自己点検をしていただきます。
- 届け出ている施設基準がご不明な場合は、下記リンク先をご参照ください。
  →保険医療機関・保険薬局の施設基準の届出受理状況及び保険外併用療養費医療機関一覧
2.自己点検後、以下のものをご提出ください。
1. (1)番号1（提出用表紙）
2. (2)番号2（（別添1-2）施設基準の届出の確認について）
3. (3)番号に※印がついている様式（必ず報告が必要です。）
4. (4)(1)～(3)以外に、下表の「報告対象」欄の条件に該当する各様式
3.自己点検の結果、要件を満たしていない施設基準があった場合は、2の提出物と併せて施設基準に係る辞退届もご提出ください。

報告の作成・提出にあたって

下表に記載されていないものは報告不要です。（平成27年度まで頂いていたコンタクトレンズ検査料の報告、等）
電子申請に伴うID・パスワードを取得済みの保険医療機関等においては、一部の報告について電子申請が可能です。
電子申請の利用については下記リンク先をご参照ください。
→保険医療機関等電子申請・届出等システム
提出期限は令和8年8月31日（月）になります。
通知上、“届出は不要”となっている施設基準についても、診療報酬を算定する場合は要件を満たしている必要がありますので、必ず貴院の状況をご確認ください。

番号	様式番号等	報告用紙名	様式等	報告対象	備考
1※	提出用表紙	令和8年度施設基準実施状況報告書	様式（PDF）［29KB］様式（ワード）［25KB］	必ず報告が必要です
2※	別添1-2	施設基準の届出の確認について	様式（PDF）［123KB］様式（ワード）［45KB］	必ず報告が必要です	辞退となる施設基準がある場合、併せて辞退届が必要です
3	別添1-3	自己点検チェックリスト（病院・有床診療所用）	様式（PDF）［168KB］様式（エクセル）［37KB］	別添1－3に定める施設基準を届け出ている場合
4※	別紙様式1-1	入院基本料等に関する実施状況報告書	様式（PDF）［200KB］様式（エクセル）［63KB］	必ず報告が必要です	・片面印刷してください・必ず「記載上の注意［189KB］」をお読みください
5※	別紙様式1-2	入院基本料等に関する実施状況報告書	様式（PDF）［200KB］様式（エクセル）［63KB］	必ず報告が必要です	・片面印刷してください・必ず「記載上の注意［189KB］」をお読みください
6	別紙様式4-1	特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書	様式（PDF）［120KB］様式（エクセル）［36KB］	入院医療に係る特別の療養環境の提供について特別の料金を徴収している場合	変更がある場合は別途、変更の報告が必要です
7	別紙様式4-2	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書	様式（PDF）［177KB］様式（エクセル）［34KB］	外来医療に係る特別の療養環境の提供について特別の料金を徴収している場合	変更がある場合は別途、変更の報告が必要です
8	別紙様式5	初診等の保険外併用療養費届出状況報告書	様式（PDF）［88KB］様式（エクセル）［61KB］	特別の料金の徴収を行っている場合	変更がある場合は別途、変更の報告が必要です
9		予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書	様式（PDF）［31KB］様式（エクセル）［21KB］	特別の料金の徴収を行っている場合	変更がある場合は別途、変更の報告が必要です
10	別紙様式7	180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書	様式（PDF）［35KB］様式（エクセル）［17KB］	令和7年8月から令和8年7月までの期間に特別の料金を徴収した実績がある場合	特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途、変更の報告が必要です
11		医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施報告書	様式（PDF）［82KB］様式（エクセル）［17KB］	特別の料金の徴収を行っている場合	変更がある場合は別途、変更の報告が必要です
12	別紙様式11	多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書	様式（PDF）［45KB］様式（エクセル）［18KB］	令和7年8月から令和8年7月までの期間に特別の料金を徴収した実績がある場合	特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途、変更の報告が必要です
13	別紙様式12	精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書	様式（PDF）［45KB］様式（エクセル）［21KB］	精神科救急・合併症入院料の届出を行っている場合
14	別紙様式13	精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書	様式（PDF）［56KB］様式（エクセル）［28KB］	精神科救急急性期医療入院料の届出を行っている場合
15	別紙様式14	情報通信機器を用いた診療に係る報告書	様式（PDF）［131KB］様式（エクセル）［39KB］	情報通信機器を用いた診療に係る基準の届出を行っており、令和7年8月から令和8年7月までに診療実績がある場合
16	別紙様式15	情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書	様式（PDF）［50KB］様式（エクセル）［22KB］	通院・在宅精神療法の「注12」に規定する情報通信機器を用いた精神療法の施設基準の届出を行い、令和7年8月から令和8年7月までに診療実績がある場合
17	別紙様式16	プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書	様式（PDF）［118KB］様式（エクセル）［19KB］	令和7年8月から令和8年7月までの間に特別の料金を徴収した実績がある場合	特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途、変更の報告が必要です
18	別紙様式17	プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書	様式（PDF）［39KB］様式（エクセル）［18KB］	令和7年8月から令和8年7月までの間に特別の料金を徴収した実績がある場合	特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途、変更の報告が必要です
19	別紙様式18	間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書	様式（PDF）［29KB］様式（エクセル）［16KB］	令和7年8月から令和8年7月までの間に特別の料金を徴収した実績がある場合	特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途、変更の報告が必要です
20	別紙様式19	在宅療養支援歯科診療所・支援病院の施設基準に係る報告書	様式（PDF）［27KB］様式（エクセル）［21KB］	在宅療養支援歯科病院の届出を行っている場合
21	別紙様式20	在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の施設基準に係る届出書	様式（PDF）［86KB］様式（エクセル）［19KB］	在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の届出を行っている場合	在宅時医学総合管理料の注14（施設入居時等医学総合管理料の注5の規定により準用する場合を含む。）に規定する基準を満たさないことを確認した場合、別途、別添2［32KB］の様式19［20KB］を用いて届出が必要です。
22	別紙様式21	情報通信機器等を用いた看護職員及び看護補助者の業務の効率化に関する実施状況報告書	様式（PDF）［118KB］様式（エクセル）［35KB］	情報通信機器を用いた看護業務の効率化に係る基準の届出を行っている場合
23	別紙様式22	訪問看護遠隔診療補助料に関する報告書	様式（PDF）［27KB］様式（エクセル）［17KB］	訪問看護遠隔診療補助料の届出を行い、令和8年7月までに診療実績がある場合
24	別紙様式23	近視の進行抑制を効能又は効果とする医薬品の支給に係る実施状況報告書	様式（PDF）［30KB］様式（エクセル）［16KB］	令和8年7月までの間に特別の料金を徴収した実績がある場合
25	（基本）様式24の3	療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画	様式（PDF）［18KB］様式（エクセル）［16KB］	療養病棟療養環境改善加算の届出を行っている場合
26	（基本）様式45の4	地域包括医療病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類	様式（PDF）［86KB］様式（エクセル）［25KB］	地域包括医療病棟入院料の届出を行っており、床面積の基準を満たさない場合、又は廊下幅の基準を満たさない場合
27	（基本）様式50	地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類	様式（PDF）［91KB］様式（エクセル）［27KB］	地域包括ケア病棟入院料の届出を行っており、廊下幅の基準を満たさない場合
28	（基本）様式50の2	地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類	様式（PDF）［91KB］様式（エクセル）［26KB］	地域包括ケア入院医療管理料の届出を行っており、廊下幅の基準を満たさない場合
29	（特掲）旧様式93の3	看護職員処遇改善評価料実績報告書（令和7年度分）	※こちらのリンク先から様式をダウンロードしてください。	令和7年度に看護職員処遇改善評価料を算定している場合	番号29については書面により提出してください
30	（特掲）100の別添1	看護職員処遇改善評価料賃金改善中間報告書（令和8年度分）	※こちらのリンク先から様式をダウンロードしてください。	令和8年度に看護職員処遇改善評価料を算定している場合	番号30～36は郵送ではなくメールによる提出となります。詳細は左記のリンク先をご確認ください
31	（特掲）旧様式98	外来・在宅ベースアップ評価料（1）（2）賃金改善実績報告書（令和7年度分）	※こちらのリンク先から様式をダウンロードしてください。	令和7年度に外来・在宅ベースアップ評価料を算定している場合
32	（特掲）100の別添1	外来・在宅ベースアップ評価料（1）（2）賃金改善中間報告書（令和8年度分）		令和8年度に外来・在宅ベースアップ評価料を算定している場合
33	（特掲）旧様式98	歯科外来・在宅ベースアップ評価料（1）（2）賃金改善実績報告書（令和7年度分）		令和7年度に歯科外来・在宅ベースアップ評価料を算定している場合
34	（特掲）100の別添1	歯科外来・在宅ベースアップ評価料（1）（2）賃金改善中間報告書（令和8年度分）		令和8年度に歯科外来・在宅ベースアップ評価料を算定している場合
35	（特掲）旧様式98	入院ベースアップ評価料賃金改善実績報告書（令和7年度分）		令和7年度に入院ベースアップ評価料の届出を算定している場合
36	（特掲）100の別添1	入院ベースアップ評価料賃金改善中間報告書（令和8年度分）		令和8年度に入院ベースアップ評価料の届出を算定している場合
37		医薬品の治験に係る実施報告書	様式（PDF）［26KB］様式（エクセル）［16KB］	令和7年8月から令和8年7月までの間に実施した実績がある場合	特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途、変更の報告が必要です
38		医療機器の治験に係る実施報告書	様式（PDF）［28KB］様式（エクセル）［16KB］	令和7年8月から令和8年7月までの間に実施した実績がある場合	特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途、変更の報告が必要です
39		再生医療等製品の治験に係る実施報告書	様式（PDF）［29KB］様式（エクセル）［17KB］	令和7年8月から令和8年7月までの間に実施した実績がある場合	特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途、変更の報告が必要です

提出先及びお問い合わせ先

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