更新日：2023年6月30日

歯科診療所に係る定例報告等について

施設基準の届出を行った保険医療機関は、毎年7月1日現在で届出書の記載事項について地方厚生（支）局長へ報告を行うこととされています。つきましては、下記報告の流れに沿って報告書の提出をお願いいたします。報告書等については、下表よりダウンロードしていただき、プリントアウトしたものを、必要事項をご記載の上保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所（埼玉県にあっては指導監査課）宛に1部ご郵送をお願いいたします。

報告の流れ

• 届け出ている施設基準がご不明な場合は、下記リンク先をご参照ください。
  • 保険医療機関・保険薬局の施設基準の届出受理状況及び保険外併用療養費医療機関一覧

1. 令和5年7月1日現在で、貴院が届け出ている施設基準について、要件を満たしているか自己点検をしていただきます。
   1. 自己点検の結果、届け出ている施設基準のうち要件を満たしていないものがあった場合は、番号1（別添2-2）施設基準の届出の確認についての提出が必要です。
   2. その場合、併せて施設基準に係る辞退届の提出が必要です。
2. 番号2以降の各様式について、下表の「報告対象」欄の条件に該当する場合はご提出ください。
3. 問い合わせ先・提出先は、保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所（埼玉県にあっては指導監査課）です。
4. 提出期限は令和5年7月31日（月）になります。
5. 届出が不要となっている施設基準についても、診療報酬を算定する場合は要件を満たしている必要がありますので、ご確認ください。
6. 施設基準の要件を満たしているかの点検（確認）に当たっての新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いに関しては、新型コロナウイルス感染症関連通知をご覧ください。

番号	様式番号等	報告用紙名	様式等	報告対象	備考
1	別添2-2	施設基準の届出の確認について	様式（PDF） 様式（ワード）	自己点検の結果、要件を満たしておらず辞退となる施設基準がある場合	辞退となる施設基準がある場合は、別途辞退届の提出が必要です
2	別紙様式4-2	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書	様式（PDF） 様式（エクセル）	外来医療に係る特別の療養環境の提供を実施している場合	変更がある場合は別途変更の報告が必要です
3	別紙様式5	選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）	様式（PDF） 様式（エクセル）	令和4年7月～令和5年6月までの期間に算定実績がある場合	選定療養について変更がある場合は別途変更の報告が必要です
4	別紙様式12	費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書	様式（PDF） 様式（エクセル）	「正当な理由」に該当するため明細書を全患者に無料で発行していない診療所	届出を行っていたが、明細書を無料で交付することとなった場合は、取り下げの届出が必要です
5		「予約に基づく診察」及び「保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察」の実施報告書	様式（PDF） 様式（ワード）	特別の料金の徴収を行っている場合	変更がある場合は別途変更の報告が必要です
6	（基本）様式2の7	歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書	様式（PDF） 様式（ワード）	歯科点数表の初診料の注1（歯初診）を届け出ている場合	「3.常勤歯科医師の院内感染防止対策に関する受講歴等」に関する修了証の添付は不要 なお、研修の受講歴等については、直近の受講日を記載すること
7	（特掲）様式18の2	在宅療養支援歯科診療所（1又は2）の施設基準に係る報告書	様式（PDF） 様式（ワード）	在宅療養支援歯科診療所の届出を行っている場合

提出先及びお問い合わせ先

　提出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所（埼玉県にあっては指導監査課）になります。