更新日：2024年8月14日

歯科診療所に係る定例報告等について

施設基準の届出を行った保険医療機関は、毎年8月1日現在で届出書の記載事項について地方厚生（支）局長へ報告を行うこととされています。つきましては、下記報告の流れに沿って報告書の提出をお願いいたします。報告書等については、下表よりダウンロードしていただき、プリントアウトしたものを、必要事項をご記載の上保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所（埼玉県にあっては指導監査課）宛に1部ご郵送をお願いいたします。

報告の流れ

• 届け出ている施設基準がご不明な場合は、下記リンク先をご参照ください。
  • 保険医療機関・保険薬局の施設基準の届出受理状況及び保険外併用療養費医療機関一覧

1. 令和6年8月1日現在で、貴院が届け出ている施設基準について、要件を満たしているか自己点検をしていただきます。
2. 自己点検の結果、要件を満たしていない施設基準があった場合は、(1)及び(2)をご提出ください。

　　　(1) 番号1（別添2-2）施設基準の届出の確認について
　　　(2) 施設基準に係る辞退届

3. 番号2以降の各様式について、下表の「報告対象」欄の条件に該当する場合はご提出ください。
4. 医科併設の場合は、「医科（有床診療所）に係る定例報告について」又は「医科（無床診療所）に係る定例報告について」もご確認ください。

《報告の作成・提出にあたって》

• 新型コロナウイルス感染症に係る施設基準等に関する診療報酬上の取扱いについては、こちらをご覧ください。
• 問い合わせ先・提出先は、保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所（埼玉県にあっては指導監査課）です。
• 提出期限は令和6年8月30日（金）になります。
• 通知上、“届出は不要”となっている施設基準についても、診療報酬を算定する場合は要件を満たしている必要がありますので、必ず貴院の状況をご確認ください。

番号	様式番号等	報告用紙名	様式等	報告対象	備考
1	別添2-2	施設基準の届出の確認について	様式（PDF） 様式（ワード）	自己点検の結果、要件を満たしておらず辞退となる施設基準がある場合	辞退となる施設基準がある場合は、別途辞退届の提出が必要です
2	別紙様式4-2	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書	様式（PDF） 様式（エクセル）	外来医療に係る特別の療養環境の提供を実施している場合	変更がある場合は別途変更の報告が必要です
3	別紙様式5	選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）	様式（PDF） 様式（エクセル）	令和5年8月から令和6年7月までの間で、以下のいずれか又は両方に該当する場合。 〈1〉選定療養の実施実績がある 〈2〉歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料の算定実績がある	選定療養について変更がある場合は別途変更の報告が必要です
4	別紙様式12	費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書	様式（PDF） 様式（エクセル）	「正当な理由」に該当するため明細書を全患者に無料で発行していない診療所	届出を行っていたが、明細書を無料で交付することとなった場合は、取り下げの届出が必要です
5		「予約に基づく診察」及び「保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察」の実施報告書	様式（PDF） 様式（ワード）	特別の料金の徴収を行っている場合	変更がある場合は別途変更の報告が必要です
6	別紙様式16	摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書	様式（PDF） 様式（エクセル）	摂食嚥下機能回復体制加算の届出を行っている場合
7	別紙様式26	情報通信機器を用いた診療に係る報告書（歯科）		本年度においては報告不要となりました	本年度においては報告不要となりましたため、様式の掲載を取り下げています
8	別紙様式27	歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書	様式（PDF） 様式（エクセル）	歯科点数表の初診料の「注1」(歯初診）に定める施設基準の届出を行っている場合
9	（基本）様式2の7	歯科外来診療感染対策加算2の施設基準に係る報告書	様式（PDF） 様式（ワード）	歯科外来診療感染対策加算2の施設基準を届け出ている場合
10	（特掲）様式18の2	在宅療養支援歯科診療所（1又は2）の施設基準に係る報告書	様式（PDF） 様式（ワード）	在宅療養支援歯科診療所の届出を行っている場合

提出先及びお問い合わせ先

　提出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所（埼玉県にあっては指導監査課）になります。