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更新日：2023年7月4日
医科（有床診療所）に係る定例報告等について
施設基準の届出を行った保険医療機関は、毎年7月1日現在で届出書の記載事項について地方厚生（支）局長へ報告を行うこととされています。つきましては、下記報告の流れに沿って報告書の提出をお願いいたします。報告書等については、下表よりダウンロードしていただき、プリントアウトしたものを、必要事項をご記載の上保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所（埼玉県にあっては指導監査課）宛に1部ご郵送をお願いいたします。
報告の流れ
- 届け出ている施設基準がご不明な場合は、下記リンク先をご参照ください。
- 入院料を届け出ていない場合は、医科（無床診療所）に係る定例報告等についてをご確認ください。
- 令和5年7月1日現在で、貴院が届け出ている施設基準について、要件を満たしているか自己点検をしていただきます。その上で、番号1（提出用表紙）と併せて、番号2（別添1-2）施設基準の届出の確認についてをご提出ください。
- 自己点検の結果、届け出ている施設基準のうち要件を満たしていないものがあった場合は、併せて施設基準に係る辞退届の提出が必要です。
- 各様式について、下表の「報告対象」欄の条件に該当する場合はご提出ください。
- 平成27年度まで頂いていたコンタクトレンズ検査料の報告等、下表に記載されていないものは報告不要です。
- 番号に※印がついている様式については、必ず報告が必要です。
- 歯科併設の場合は、歯科診療所に係る定例報告についてもご確認下さい。
- 問い合わせ先・提出先は、保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所（埼玉県にあっては指導監査課）です。
- 提出期限は令和5年7月31日（月）になります。
- 届出が不要となっている施設基準についても、診療報酬を算定する場合は要件を満たしている必要がありますので、ご確認ください。
- 施設基準の要件を満たしているかの点検（確認）に当たっての新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いに関しては、新型コロナウイルス感染症関連通知をご覧ください。
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番号 |
様式番号等 |
報告用紙名 |
様式等 |
報告対象 |
備考 |
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1※ |
提出用表紙 |
令和5年度施設基準実施状況報告書 |
必ず報告が必要です |
有床診療所入院基本料・有床診療所療養病床入院基本料の届出を行っていない場合は無床診療所を参照してください |
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2※ |
別添1-2 |
施設基準の届出の確認について |
必ず報告が必要です |
辞退となる施設基準がある場合、併せて辞退届が必要です |
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3※ |
別紙様式2 |
有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書 |
必ず報告が必要です |
記載上の注意（必ずお読みください） |
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4※ |
別紙様式4-1 |
特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書 |
必ず報告が必要です |
変更がある場合は別途変更の報告が必要です |
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| 5 | 別紙様式4-2 |
特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
外来医療に係る特別の療養環境を提供を実施している場合 | 変更がある場合は別途変更の報告が必要です |
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6 |
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「予約に基づく診察」及び「保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察」の実施報告書 |
特別の料金の徴収を行っている場合 |
変更がある場合は別途変更の報告が必要です |
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7 |
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医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施報告書 |
令和4年7月～令和5年6月までの期間に特別の料金を徴収した実績がある場合 |
変更がある場合は別途変更の報告が必要です |
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8 |
（特掲）様式8の2 |
ニコチン依存症管理料に係る報告書 |
様式（PDF） 様式（エクセル） |
ニコチン依存症管理料の届出を行っている場合 | |
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9 |
（特掲）様式11の3 |
在宅療養支援診療所に係る報告書 |
様式（PDF） 様式（エクセル） |
在宅療養支援診療所の届出を行っている場合 | |
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10 |
（特掲）様式11の4 |
在宅支援連携体制に係る報告書（別添1の「第9の1」の1の（2）に規定する在宅療養支援診療所） |
様式（PDF） 様式（エクセル） |
在宅療養支援診療所（2）の届出を行っている場合 | 連携体制のうち1医療機関が代表して報告することで差し支えありません |
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11 |
別紙様式12 |
費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書 |
「正当な理由」に該当するため明細書を全患者に無料で発行していない診療所 |
届出を行っていたが、明細書を無料で交付することとなった場合は、取り下げの届出が必要です |
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12 |
（特掲）様式5の7 |
糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書 |
糖尿病透析予防指導管理料の届出を行っている場合 |
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13 |
別紙様式15 |
多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書 |
令和4年7月～令和5年6月までの期間に特別の料金を徴収した実績がある場合 |
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| 14 |
別紙様式16 |
摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書 |
摂食嚥下機能回復体制加算の届出を行っている場合 |
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15 |
別紙様式22 |
疾患別リハビリテーションに係る症例報告書 |
疾患別リハビリテーションの届出を行っている場合 |
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16 |
別紙様式23 |
情報通信機器を用いた診療に係る報告書 |
情報通信機器を用いた診療に係る基準の届出を行っている場合 |
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| 17※ | （基本）様式5の4 |
褥瘡対策に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（ワード） |
必ず報告が必要です | |
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18 |
（基本）様式25の2 |
診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画 |
診療所療養病床療養環境改善加算の届出を行っている場合 |
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| 19 | （特掲）様式5の12の2 | 生殖補助医療管理料に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（ワード） |
生殖補助医療管理料の届出を行っている場合 | |
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20 |
（特掲）様式20の8 |
在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書 |
在宅患者訪問褥瘡管理指導料の届出を行っている場合 |
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| 21 |
（特掲）様式87の42の2 |
精巣内精子採取術に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（ワード） |
精巣内精子採取術の届出を行っている場合 | |
| 22 |
様式2 |
看護職員処遇改善評価料 賃金改善計画書（令和5年度分） | 様式（エクセル） | 看護職員処遇改善評価料の届出を行っている場合 | |
| 23 |
様式3 |
看護職員処遇改善評価料 実績報告書（令和4年度分） | 様式（エクセル） | 令和4年度に看護職員処遇改善評価料の届出を行っている場合 | |
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24 |
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医薬品の治験に係る実施報告書 |
令和4年7月～令和5年6月までの期間に実施した実績がある場合 |
特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途変更の報告が必要です |
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25 |
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医療機器の治験に係る実施報告書 |
令和4年7月～令和5年6月までの期間に実施した実績がある場合 |
特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途変更の報告が必要です |
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26 |
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再生医療等製品の治験に係る実施報告書 |
令和4年7月～令和5年6月までの期間に実施した実績がある場合 |
特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途変更の報告が必要です |
提出先及びお問い合わせ先
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