更新日：2025年7月31日
医科（有床診療所）に係る定例報告等について
- 施設基準の届出を行った保険医療機関は、毎年8月1日現在で届出書の記載事項について地方厚生（支）局長へ報告を行うこととされています。つきましては、下記報告の流れに沿って報告書の提出をお願いいたします。
- 報告書等については、下表よりダウンロードしていただき、必要事項をご記載の上、プリントアウトしたものを保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所（埼玉県にあっては指導監査課）宛に1部ご郵送をお願いいたします。
報告の流れ
- 1.令和7年8月1日現在で、貴院が届け出ている、又は算定している項目の施設基準について、要件を満たしているか自己点検をしていただきます。
- 届け出ている施設基準がご不明な場合は、下記リンク先をご参照ください。
→保険医療機関・保険薬局の施設基準の届出受理状況及び保険外併用療養費医療機関一覧
- 届け出ている施設基準がご不明な場合は、下記リンク先をご参照ください。
- 2.自己点検後、以下のものを作成し、ご提出ください。
- (1)番号1（提出用表紙）
- (2)番号2（（別添1-2）施設基準の届出の確認について）
- (3)番号に※印がついている様式（必ず報告が必要です。）
- (4)(1)～(3)以外に、下表の「報告対象」欄の条件に該当する各様式
- 3.自己点検の結果、要件を満たしていない施設基準があった場合は、2の提出物と併せて施設基準に係る辞退届をご提出ください。
- 4.歯科併設の場合は、「歯科診療所に係る定例報告について」もご確認ください。
報告の作成・提出にあたって
- 下表に記載されていないものは、報告不要です。（平成27年度まで頂いていたコンタクトレンズ検査料の報告、等）
- 新型コロナウイルス感染症に係る施設基準等に関する診療報酬上の取扱いについては、令和7年3月27日事務連絡をご覧ください。
- 電子申請に伴うID・パスワードを取得済みの保険医療機関等においては、一部の報告について電子申請が可能です。
電子申請の利用については下記リンク先をご参照ください。
→保険医療機関等電子申請・届出等システム - 提出期限は令和7年8月29日（金）になります。
- 通知上、“届出は不要”となっている施設基準についても、診療報酬を算定する場合は要件を満たしている必要がありますので、必ず貴院の状況をご確認ください。
| 番号 | 様式番号等 | 報告用紙名 | 様式等 | 報告対象 | 備考 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1※ | 提出用表紙 | 令和7年度施設基準実施状況報告書 | 様式（PDF） 様式（ワード） |
必ず報告が必要です | 有床診療所入院基本料・有床診療所療養病床入院基本料の届出を行っていない場合は、「無床診療所」のページを参照してください。 |
| 2※ | 別添1-2 | 施設基準の届出の確認について | 様式（PDF） 様式（ワード） |
必ず報告が必要です | 辞退となる施設基準がある場合、併せて辞退届が必要です |
| 3※ | 別紙様式2 | 有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
必ず報告が必要です | 作成にあたって「記載上の注意」を必ずお読みください |
| 4 | 別紙様式4-1 | 特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
入院医療に係る特別の療養環境を提供を実施している場合 | 変更がある場合は別途、変更の報告が必要です |
| 5 | 別紙様式4-2 | 特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
外来医療に係る特別の療養環境を提供を実施している場合 | 変更がある場合は別途、変更の報告が必要です |
| 6 |
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「予約に基づく診察」及び「保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察」の実施報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
特別の料金の徴収を行っている場合 | 変更がある場合は別途、変更の報告が必要です |
| 7 |
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医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
特別の料金の徴収を行っている場合 | 変更がある場合は別途、変更の報告が必要です |
| 8 | （特掲）様式8の2 | ニコチン依存症管理料に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
ニコチン依存症管理料の届出を行っている場合 |
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| 9 | （特掲）様式11の3 | 在宅療養支援診療所に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
在宅療養支援診療所の届出を行っている場合 |
|
| 10 | （特掲）様式11の4 | 在宅支援連携体制に係る報告書（別添1の「第9の1」の1の（2）に規定する在宅療養支援診療所） | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
在宅療養支援診療所（2）の届出を行っている場合 | 連携体制のうち1医療機関が代表して報告することで差し支えありません |
| 11 | 別紙様式12 | 費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
「正当な理由」に該当するため明細書を全患者に無料で発行していない診療所 | 届出を行っていたが、明細書を無料で交付することとなった場合は、取り下げの届出が必要です |
| 12 | （特掲）様式5の7 | 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
糖尿病透析予防指導管理料の届出を行っている場合 |
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| 13 | 別紙様式15 | 多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
令和6年8月から令和7年7月までの期間に特別の料金を徴収した実績がある場合 |
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| 14 | 別紙様式16 | 摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
摂食嚥下機能回復体制加算の届出を行っている場合 |
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| 15 | 別紙様式21 | 通院・在宅精神療法の早期診療体制充実加算に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
通院・在宅精神療法の「注11」に規定する早期診療体制充実加算の届出を行っている場合 |
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| 16 | 別紙様式22 | 疾患別リハビリテーションに係る症例報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
疾患別リハビリテーションの届出を行っている場合 |
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| 17 | 別紙様式23 | 情報通信機器を用いた診療に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
情報通信機器を用いた診療に係る基準の届出を行っており、令和6年8月から令和7年7月までに診療実績がある場合 |
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| 18 | 別紙様式25 | 情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
通院・在宅精神療法の「注12」に規定する情報通信機器を用いた精神療法の施設基準を届出を行い、令和7年7月までに診療実績がある場合 |
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| 19 | 別紙様式29 | 医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施状況報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
令和6年8月から令和7年7月までの間に特別の料金を徴収した実績がある場合 |
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| 20 | 別紙様式30 | プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
令和6年8月から令和7年7月までの間に特別の料金を徴収した実績がある場合 |
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| 21 | 別紙様式31 | プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
令和6年8月から令和7年7月までの間に特別の料金を徴収した実績がある場合 |
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| 22 | 別紙様式32 | 間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
令和6年8月から令和7年7月までの間に特別の料金を徴収した実績がある場合 |
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| 23※ | （基本）様式5の4 | 褥瘡対策に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（ワード） |
必ず報告が必要です |
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| 24 | （基本）様式13の4 | 医師の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
医師事務作業補助体制加算の届出を行っている場合 |
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| 25 | （基本）様式17の2 | 診療録管理体制加算の施設基準に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（ワード） |
診療所療養病床療養環境改善加算の届出を行っている場合 |
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| 26 | （基本）様式25の2 | 診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画 | 様式（PDF） 様式（ワード） |
診療所療養病床療養環境改善加算の届出を行っている場合 |
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| 27 | （特掲）様式5の12の2 | 生殖補助医療管理料に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（ワード） |
生殖補助医療管理料の届出を行っている場合 |
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| 28 | （特掲）様式13の10 | 慢性腎臓病透析予防指導管理料に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（ワード） |
慢性腎臓病透析予防指導管理料の届出を行っている場合 | |
| 29 | （特掲）様式20の8 | 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（ワード） |
在宅患者訪問褥瘡管理指導料の届出を行っている場合 |
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| 30 | （特掲）様式87の42の2 | 精巣内精子採取術に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（ワード） |
精巣内精子採取術の届出を行っている場合 |
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| 31 | （特掲）様式93の3 | 看護職員処遇改善評価料 実績報告書（令和6年度分） | ※こちらのリンク先から様式をダウンロードしてください。 | 令和6年度までに看護職員処遇改善評価料の届出を行っている場合 |
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| 32 | （特掲）様式98 | 外来・在宅ベースアップ評価料(1)(2) 賃金改善実績報告書（令和6年度分） | ※こちらのリンク先から様式をダウンロードしてください。 | 令和6年度までに外来・在宅ベースアップ評価料の届出を行っている場合 | 番号32、33は郵送ではなくメールによる提出となります。詳細は左記のリンク先をご確認ください。 |
| 33 | 入院ベースアップ評価料 賃金改善実績報告書（令和6年度分） | 令和6年度までに入院ベースアップ評価料の届出を行っている場合 | |||
| 34 | 入院時食事療養(1)又は入院時生活療養(1)の届出に係る報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
入院時食事療養(1)又は入院時生活療養(1)の届出を行っている場合 | ||
| 35 |
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医薬品の治験に係る実施報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
令和6年8月から令和7年7月までの期間に実施した実績がある場合 | 特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途、変更の報告が必要です |
| 36 |
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医療機器の治験に係る実施報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
令和6年8月から令和7年7月までの期間に実施した実績がある場合 | 特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途、変更の報告が必要です |
| 37 |
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再生医療等製品の治験に係る実施報告書 | 様式（PDF） 様式（エクセル） |
令和6年8月から令和7年7月までの期間に実施した実績がある場合 | 特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途、変更の報告が必要です |
