令和8年5月14日
医療観察法の指定医療機関等の施設基準に関する届出
更新日：2026年5月14日
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お知らせ
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| 様式の名称 | 様式 |
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病院・診療所・薬局用の様式
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| 施設基準に係る届出書 （いずれの施設基準についても提出が必要です。） |
・別添（ワード) ［44KB］ ・別添（PDF）［180KB］ |
医療観察法病棟入院料の施設基準（施設関係）に係る届出書添付書類 |
・様式1（ワード）［36KB］ ・様式1（PDF）［98KB］ |
医療観察法病棟入院料の施設基準（人員配置）に係る届出書添付書類 |
・様式1-2（ワード）［47KB］ ・様式1-2（PDF）［89KB］ |
夜間看護師配置状況 |
・様式1-3（エクセル）［19KB］ ・様式1-3（PDF）［78KB］ |
医療観察法病棟入院料の施設基準（会議関係）に係る届出書添付書類 |
・様式1-4（ワード）［32KB］ ・様式1-4（PDF）［74KB］ |
医療観察看護師夜間6対1配置加算の施設基準に係る届出書添付資料 |
・様式1-5（ワード）［31KB］ ・様式1-5（PDF）［37KB］ |
看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 |
・様式1-6（エクセル）［29KB］ ・様式1-6（PDF）［74KB］ |
入院対象者入院医学管理を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿 |
・様式1-7（ワード）［65KB］ ・様式1-7（PDF）［70KB］ |
やむを得ない事情における施設基準等に関する取扱いに係る届出書添付書類 |
・様式1-8（エクセル）［24KB］ ・様式1-8（PDF）［67KB］ |
入院対象者入院医学管理料（実績評価・医薬管指・医精合併・医精慢合併）の施設基準に係る届出書添付資料 |
・様式2（ワード）［35KB］ ・様式2（PDF）［79KB］ |
通院対象者通院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類 |
・様式3（ワード）［33KB］ ・様式3（PDF）［100KB］ |
急性増悪包括管理料2の施設基準に係る届出書添付書類 |
・様式3-2（ワード）［32KB］ ・様式3-2（PDF）［67KB］ |
通院対象者社会復帰体制強化加算の施設基準に係る届出書添付資料 |
・様式3-3（ワード）［32KB］ ・様式3-3（PDF）［61KB］ |
通院対象者社会復帰体制強化を行う指定通院医療機関に勤務する従事者の名簿 |
・様式3-4（ワード）［68KB］ ・様式3-4（PDF）［65KB］ |
（医児春専・医心理支援・医療活継）の施設基準に係る届出書添付資料 |
・様式4（ワード）［38KB］ ・様式4（PDF）［73KB］ |
医療観察認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付資料 |
・様式4-2（ワード）［36KB］ ・様式4-2（PDF）［89KB］ |
医療観察依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類 |
・様式4-3（ワード）［33KB］ ・様式4-3（PDF）［90KB］ |
医療観察精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類 |
・様式4-4（ワード）［32KB］ ・様式4-4（PDF）［56KB］ |
| 医療観察精神科デイ・ケア等の施設基準に係る届出書添付資料 | |
| 医精神作業・医精デイ等従事者の名簿 | ・様式4-6（ワード）［68KB］ ・様式4-6（PDF）［58KB］ |
| 医療観察治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | ・様式4-7（ワード）［32KB］ ・様式4-7（PDF）［55KB］ |
| 医療観察デイ・ケア等疾患別等診療計画 | ・様式6（ワード）［32KB］ ・様式6（PDF）［72KB］ |
| 施設基準に係る辞退届 | ・様式（ワード）［30KB］ ・様式（PDF）［31KB］ |
| 訪問看護ステーション用の様式 | |
| 施設基準に係る届出書 （いずれの施設基準についても提出が必要です。） |
・別添（ワード) ［44KB］ ・別添（PDF）［180KB］ |
| 医療観察訪問看護基本料及び医療観察機能強化型訪問看護管理料に係る届出書（届出・変更・取消し）の添付書類 | ・様式5（ワード）［39KB］ ・様式5（PDF）［119KB］ |
| 医療観察24時間対応体制加算に係る届出書（届出・変更・取消し） | ・様式5-2（ワード）［39KB］ ・様式5-2（PDF）［135KB］ |
| 医療観察24時間対応体制加算（基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域又は地域の相互支援ネットワークに参画している場合）に係る届出書（届出・変更・取消し） |
・様式5-3（ワード）［42KB］ ・様式5-3（PDF）［172KB］ |
| 施設基準に係る辞退届 | ・様式（ワード）［30KB］ ・様式（PDF）［31KB］ |
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問い合わせ
ご不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。
近畿厚生局 健康福祉部 医事課
- 所在地
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- 電話番号
- 06-6942-2492
