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更新日:2021年1月1日

指定医療機関等の施設基準に係る届出書

 
別添
  施設基準に係る届出書

様式(ワード:31KB) 

様式(PDF:116KB)  
  
様式1
  入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式1(ワード:71KB)

様式1(PDF:113KB)

 
様式1-2
  入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式1-2(ワード:71KB)

様式1-2(PDF:86KB)

 
様式2
  入院対象者入院医学管理を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿

様式2(ワード:102KB)

様式2(PDF:87KB)

 
様式3
  通院対象者通院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式3(ワード:72KB)

様式3(PDF:112KB)

 
様式4
  医療観察認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付書類

様式4(ワード:74KB)

様式4(PDF:102KB)

 
様式4-2
  医療観察依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類

様式4-2(ワード:32KB

様式4-2(PDF:46KB)

 
様式5
  医療観察精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類

様式5(ワード:55KB)

様式5(PDF:82KB)

 
様式6
  医療観察精神科[ ]ケアの施設基準に係る届出書添付資料

様式6(ワード:75KB)

様式6(PDF:96KB)

 
様式7
  [ ]に勤務する従事者の名簿

様式7(ワード:103KB)

様式7(PDF:83KB)

 
様式8
  通院対象者社会復帰連携体制加算の施設基準に係る届出書添付資料

様式8(ワード:59KB)

様式8(PDF:86KB)

 
様式9
  通院対象者社会復帰連携体制強化を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿

様式9(ワード:101KB)

様式9(PDF:93KB)

 
様式10
  医療観察治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式10(ワード:54KB)

様式10(PDF:66KB)

 
様式11
  医療観察訪問看護基本料に係る届出書(届出・変更・取消し)の添付資料

様式11(ワード:33KB)

様式11(PDF:134KB)

 
様式12
  医療観察24時間対応体制加算に係る届出書(届出・変更・取消し)

様式12(ワード:33KB)

様式12(PDF:136KB)

 
様式13
  医療観察24時間対応体制加算(基準告示第3に規定する地域)に係る届出書(届出・変更・取消し)

様式13(ワード:37KB)

様式13(PDF:171KB)

 
様式14
  医療観察デイ・ケア等疾患別等診療計画

様式14(ワード:67KB)

様式14(PDF:36KB)

 

注1:届出の際には、1部を提出して下さい。
注2:届出の際にはいずれの施設基準についても「別添施設基準に係る届出書」と併せて各様式を提出して下さい。
注3:医療観察精神科作業療法(様式5)及び医療観察精神科作業療法ショート・ケア、デイ・ケア、ナイト・ケア、デイ・ナイト・ケア(様式6)
については、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図を添付して下さい。
注4:従事者の資格が確認出来る免許証の写しも添付して下さい。

 

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お問い合わせ

健康福祉部 医事課 

〒540-0011大阪市中央区農人橋1-1-22大江ビル7階

電話番号:06-6942-2492

ファックス:06-6942-5089