更新日：2024年6月3日

施設基準に関する届出書

※　平成30年4月1日より施設基準の届出は、施設基準に係る届出書と様式等を1部提出してください。
　副本の提出は不要となりましたので、提出した届出の写しを適切に保管してください。
※　令和2年4月1日より施設基準の届出は、「当該施設基準を満たさなくなった場合又は当該施設基準
　の届出区分が変更となった場合」のみ必要となり、施設基準に影響しない従事者の変更等の届出は
　不要となりました。

各施設基準において必要です。各施設基準ごとに表紙としてご提出ください。

• 別添施設基準に係る届出書（ワード：21KB）

下記のとおり、施設基準ごとに定められている各種様式をご提出ください。

• 様式1．入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：35KB）
• 様式1-2．入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：31KB）
• 様式2．入院対象者入院医学管理を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿（ワード：63KB）
• 様式3．通院対象者通院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：31KB）
• 様式3-2．医療観察児童思春期精神科専門管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：31KB）
• 様式4．医療観察認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付資料（ワード：32KB）
• 様式4-2．医療観察依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：32KB）
• 様式5．医療観察精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：30KB）
• 様式6．医療観察精神科［］ケアの施設基準に係る届出書添付資料（ワード：32KB）
• 様式7．［］に勤務する従事者の名簿（ワード：66KB）
• 様式8．通院対象者社会復帰体制強化加算の施設基準に係る届出書添付資料（ワード：31KB）
• 様式9．通院対象者社会復帰体制強化を行う指定通院医療機関に勤務する従事者の名簿（ワード：66KB）
• 様式10．医療観察治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：30KB）
• 様式11．医療観察訪問看護基本料に係る届出書（届出・変更・取消し）の添付資料（ワード：22KB）

 

• 様式12．医療観察24時間対応体制加算に係る届出書（届出・変更・取消し）

　　　　・令和6年5月診療分まで（ワード：37KB）
　　　　・令和6年6月診療分から（ワード：41KB)
 

• 様式13．医療観察24時間対応体制加算（基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域又は地域の相互支援ネットワークに参画している場合）に係る届出書（届出・変更・取消し）

　　　　・令和6年5月診療分まで（ワード：41KB）
　　　　・令和6年6月診療分から（ワード：28KB）
 

• 様式14．医療観察デイ・ケア等疾患別等診療計画（ワード：31KB）
• 施設基準に係る辞退届（ワード：17KB）