施設基準に関する届出書

※　平成30年4月1日より施設基準の届出は、施設基準に係る届出書と様式等を1部提出してください。
　副本の提出は不要となりましたので、提出した届出の写しを適切に保管してください。
※　令和2年4月1日より施設基準の届出は、「当該施設基準を満たさなくなった場合又は当該施設基準
　の届出区分が変更となった場合」のみ必要となり、施設基準に影響しない従事者の変更等の届出は
　不要となりました。
 

各種施設基準において必要です。各施設基準ごとに表紙としてご提出ください。
　・別添　施設基準に係る届出書［44KB］
 

下記のとおり、施設基準ごとに定められている各種様式をご提出ください。
　・様式1　医療観察法病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類［36KB］
　・様式1－2　入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類［47KB］
　・様式1－3　夜間看護職員配置状況［20KB］
　・様式1－4　医療観察法病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類［32KB］
　・様式1－5　医療観察看護師夜間6対1配置加算の施設基準に係る届出書添付書類［31KB］
　・様式1－6　看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制［30KB］
　・様式1－7　入院対象者入院医学管理料を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿［65KB］
　・様式1－8　やむを得ない事情における施設基準等に関する取扱いに係る届出書添付書類［24KB］
　・​様式2　入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類［35KB］
　・様式3　通院対象者通院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類［33KB］
　・様式3－2　急性増悪包括管理料2の施設基準に係る届出書添付書類［32KB］
　・様式3－3　通院対象者社会復帰体制強化加算の施設基準に係る届出書添付資料［32KB］
　・様式3－4　通院対象者社会復帰体制強化を行う指定通院医療機関に勤務する従事者の名簿［68KB］
　・様式4　医療観察児童思春期精神科専門管理加算、医療観察心理支援加算、医療観察療養生活継続支援加算の施設基準に係る届出書添付書類［38KB］
　・様式4－2　医療観察認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付資料［36KB］
　・様式4－3　医療観察依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類［33KB］
　・様式4－4　医療観察精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類［32KB］
　・様式4－5　医療観察精神科［］ケアの施設基準に係る届出書添付資料［34KB］
　・様式4－6　［］に勤務する従事者の名簿［68KB］
　・様式4－7　医療観察治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類［32KB］
　・様式5　医療観察訪問看護基本料及び医療観察機能強化型訪問看護管理料に係る届出書（届出・変更・取消し）の添付資料［39KB］
　・様式5－2　医療観察24時間対応体制加算に係る届出書（届出・変更・取消し）［39KB］
　・様式5－3　医療観察24時間対応体制加算（基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域又は地域の相互支援ネットワークに参画している場合）に係る届出書（届出・変更・取消し）［42KB］
　・様式6　医療観察デイ・ケア等　疾患別等診療計画［32KB］

届出している施設基準を辞退する際には、下記の「辞退届」を提出してください。
　・施設基準に係る辞退届［21KB］