1．病院に係る定例報告について

本ページでは、令和6年度施設基準の定例報告（病院）についてご案内しています。
「定例報告の流れについて」を十分ご確認の上、必要な書類を提出してください。 ［8月5日］
・様式番号1-3「入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-1／1-2／1-3）」（PDF・Excel）を差し替え
・様式番号1-15「地域医療体制確保加算に係る報告書（別紙様式17の1）」（PDF・Excel）を差し替え

［8月1日］
・「8月1日報告チェックリスト」（PDF・Excel）を差し替え
・「報告確認ツール（富山・岐阜・三重）」を差し替え
・様式番号1-3「入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-1／1-2／1-3）」（PDF・Excel）を差し替え

はじめに、「令和6年度定例報告の手順について（保険医療機関向け）」を必ずお読みください。
次に以下の流れに沿って報告を行ってください。 保険医療機関等が届出をしているすべての施設基準について、要件を満たしているかを確認の上、その結果について「施設基準の届出の確認について（報告）」により報告してください。
要件を満たしていない施設基準がある場合には、「施設基準の辞退届」を提出する必要があります。
保険医療機関等がどの届出を行っているか不明な場合には、「6.　施設基準の届出受理状況」「6-2.　保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」からご確認いただけます。

施設基準の届出の確認について（報告）	PDF Word
施設基準の辞退届	PDF Word

※　施設基準の要件の確認を行うにあたり、新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いが認められている施設基準があることにご留意ください。
「新型コロナウイルス感染症に係る施設基準等に関する取扱いについて」 以下の貴院が所在する県の「報告確認ツール」を用いて、提出が必要な様式を確認してください。
「報告確認ツール」がご利用いただけない場合には、「8月1日報告チェックリスト（PDF）（Excel）」をご活用ください。

※必ずデスクトップなどに保存してご使用ください。
（ホームページ上で入力すると不具合を起こす可能性があります。）

富山	石川	岐阜	静岡	愛知	三重
報告確認ツール	報告確認ツール	報告確認ツール	報告確認ツール	報告確認ツール	報告確認ツール

2における確認の結果、提出が必要な様式がある場合には、様式一覧からダウンロードしてご記入ください。

• 1で記入した「施設基準の届出の確認について（報告）」
• 辞退届（施設基準の要件を満たさないものがあった場合）
• 3で記入した様式すべて

上記の書類を令和6年8月30日（金）（必着）までに郵送で提出してください。
提出先は、保険医療機関等が所在する県を管轄する事務所（愛知県にあっては指導監査課）です。
また、定例報告の一部については電子申請による提出が可能です。電子申請による提出には、専用の「定例報告マクロツール」を利用していただく必要があります。「定例報告マクロツール」は「保険医療機関等電子申請・届出等システム」ページにて掲載しております。

番号	様式名称	報告様式	報告対象	備考
1-1	令和6年度 施設基準実施状況報告書（表紙）　（必須）	PDF Word	以下に掲載の提出が必要な様式がある医療機関	◆医療機関コード、担当者等を記載の上、ご提出ください。
番号	様式名称（基本診療料）	報告様式	報告対象	備考
1-2	情報通信機器を用いた診療に係る報告書（別紙様式23）	PDF Excel	情報通信機器を用いた診療に係る施設基準を届け出ている医療機関
1-3	入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-1／1-2／1-3）　（必須）	PDF ​Excel 記載上の注意	入院基本料等を届け出ている病院	◆報告書作成に際しては、「記載上の注意」をご一読ください。 ◆片面印刷でご提出ください。
1-4	療養病棟入院基本料の施設基準に係る報告書（様式5の7）	PDF Word	療養病棟入院基本料に係る施設基準を届け出ている病院
1-5	総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式13）	PDF Word	総合入院体制加算に係る施設基準を届け出ている病院
1-6	医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の2）	PDF ​Excel	総合入院体制加算に係る施設基準を届け出ている病院
1-7	看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の3）	PDF Excel	以下の施設基準（注加算）を届け出ている病院 ◎　療養病棟入院基本料の注12の夜間看護加算／注13の看護補助体制充実加算1・2・3 ◎　障害者施設等入院基本料の注9の看護補助加算 ◎　障害者施設等入院基本料の注10の看護補助体制充実加算1・2・3 ◎　障害者施設等入院基本料の注11の夜間看護体制加算 ◎　急性期看護補助体制加算 ◎　夜間急性期看護補助体制加算 ◎　夜間看護体制加算（急性期看護補助体制加算） ◎　看護職員夜間配置加算（12対1配置加算1・2及び16対1配置加算1・2） ◎　看護補助加算1・2・3 ◎　夜間75対1看護補助加算 ◎　夜間看護体制加算（看護補助加算） ◎　地域包括医療病棟入院料の注5の看護補助体制加算 ◎　地域包括医療病棟入院料の注6の夜間看護補助体制加算 ◎　地域包括医療病棟入院料の注7の夜間看護体制加算 ◎　地域包括医療病棟入院料の注8の看護補助体制充実加算1・2・3 ◎　地域包括医療病棟入院料の注9の看護職員夜間配置加算（12対1配置加算1・2及び16対1配置加算1・2） ◎　小児入院医療管理料の注9の看護補助加算 ◎　小児入院医療管理料の注10の看護補助体制充実加算 ◎　地域包括ケア病棟入院料（管理料）の注3の看護職員配置加算 ◎　地域包括ケア病棟入院料（管理料）の注4の看護補助者配置加算 ◎　地域包括ケア病棟入院料（管理料）の注5の看護補助体制充実加算1・2・3 ◎　地域包括ケア病棟入院料（管理料）の注8の看護職員夜間配置加算 ◎　精神科救急急性期医療入院料の注4の看護職員夜間配置加算 ◎　精神科救急・合併症入院料の注4の看護職員夜間配置加算	◆左枠のいずれかの施設基準（注加算）を届け出ている病院は報告が必要です。 ・例えば、療養病棟入院基本料を届け出ているが、注12の夜間看護加算を届け出ていない場合は、当該施設基準（注加算）については「該当なし」となります。
1-8	医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の4）	PDF Excel	以下の施設基準を届け出ている医療機関 ◎　医師事務作業補助体制加算1・2 ◎　処置の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1 ◎　手術の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1	◆左枠のいずれかの施設基準（注加算）を届け出ている病院は報告が必要です。
1-9	急性期充実体制加算等の施設基準に係る報告書（様式14）	PDF Word	急性期充実体制加算に係る施設基準を届け出ている病院
1-10	診療録管理体制加算に係る報告書（様式17の2）	PDF Word	診療録管理体制加算に係る施設基準を届け出ている医療機関
1-11	療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（様式24の3）	PDF ​Word	療養病棟療養環境改善加算に係る施設基準を届け出ている病院
1-12	リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算及びリハビリテーション・栄養・口腔連携加算に係る報告書（別紙様式28）	PDF Excel	リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算又はリハビリテーション・栄養・口腔連携加算（地域包括医療病棟入院料）を届け出ている病院
1-13	褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書（様式37の2）	PDF ​Word	褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る施設基準を届け出ている医療機関
1-14	薬剤業務向上加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式40の4の2）	PDF ​Word	薬剤業務向上加算の施設基準を届け出ている病院
1-15	地域医療体制確保加算に係る報告書（別紙様式17の1）	PDF Excel	地域医療体制確保加算に係る施設基準を届け出ている病院
1-16	地域医療体制確保加算に係る報告書（病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について）（別紙様式17の2）	PDF Excel	地域医療体制確保加算に係る施設基準を届け出ている病院
1-17	回復期リハビリテーション病棟入院料、回復期リハビリテーション入院医療管理料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料に係る報告書（様式49の4）	PDF Excel	以下の施設基準を届け出ている病院 ◎　回復期リハビリテーション病棟入院料1・2・3・4・5 ◎　回復期リハビリテーション入院医療管理料 ◎　特定機能病院リハビリテーション病棟入院料
1-18	回復期リハビリテーション病棟入院料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書（別紙様式45）	PDF ​Word	以下の施設基準を届け出ている病院 ◎　回復期リハビリテーション病棟入院料1・2・3・4・5 ◎　回復期リハビリテーション入院医療管理料 ◎　特定機能病院リハビリテーション病棟入院料
1-19	地域包括医療病棟入院料及び地域包括ケア病棟入院料並びに地域包括ケア入院医療管理料の施設基準等に係る報告書	PDF ​Word	地域包括医療病棟入院料の施設基準を届け出ている病院のうち、病棟の病室床面積が所定の広さに満たない又は廊下幅が所定の長さに満たない病院 地域包括ケア病棟入院料の施設基準を届け出ている病院のうち、廊下幅が所定の長さに満たない病院	◆地域包括医療病棟入院料又は地域包括ケア病棟入院料等を届け出ていているが、病室床面積及び廊下幅の要件を満たしている病院は報告不要です。
1-20	緩和ケア病棟入院料1に係る報告書（様式52の2）	PDF ​Word	緩和ケア病棟入院料1に係る施設基準を届け出ている病院
1-21	精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書（別紙様式19）	PDF Excel	精神科救急急性期医療入院料に係る施設基準を届け出ている病院
1-22	精神科救急医療体制加算に関する実施状況報告書（別紙様式24）	PDF Excel	精神科救急急性期医療入院料を届け出ている病院のうち、精神科救急医療体制加算を届け出ている病院	◆精神科救急急性期医療入院料を届け出ているが、精神科救急医療体制加算を届け出ていない場合は報告不要です。
1-23	精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書（別紙様式20）	PDF Excel	以下の施設基準を届け出ている病院 ◎精神科救急急性期医療入院料 ◎精神科急性期治療病棟入院料1・2 ◎精神科救急・合併症入院料
1-24	精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書（別紙様式18）	PDF Excel	精神科救急・合併症入院料に係る施設基準を届け出ている病院
番号	様式名称（特掲診療料）	報告様式	報告対象	備考
1-25	糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書（様式5の7）	PDF ​Word	糖尿病透析予防指導管理料に係る施設基準を届け出ている医療機関
1-26	生殖補助医療管理料に係る報告書（様式5の12の2）	PDF ​Word	生殖補助医療管理料に係る施設基準を届け出ている医療機関
1-27	ニコチン依存症管理料に係る報告書（様式8の2）	PDF ​Word	ニコチン依存症管理料に係る施設基準を届け出ている医療機関
1-28	在宅療養支援病院に係る報告書（様式11の3）	PDF Excel	在宅療養支援病院1・2・3に係る施設基準を届け出ている病院
1-29	在宅支援連携体制に係る報告書（様式11の4）	PDF Excel	在宅療養支援病院2に係る施設基準を届け出ている病院
1-30	救急患者連携搬送料に係る届出書添付書類（様式20の1の3）	PDF Excel	救急患者連携搬送料に係る施設基準を届け出ている医療機関
1-31	在宅療養後方支援病院に係る報告書（様式20の5）	PDF Excel	在宅療養後方支援病院に係る施設基準を届け出ている病院
1-32	在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書（様式20の8）	PDF ​Word	在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る施設基準を届け出ている医療機関
1-33	がんゲノムプロファイリング検査に係る報告書（様式23の4の2）	PDF ​Word	がんゲノムプロファイリング検査に係る施設基準を届け出ている医療機関
1-34	光トポグラフィーに係る報告書（様式26の3）	PDF ​Word	光トポグラフィーに係る施設基準を届け出ている医療機関
1-35	疾患別リハビリテーションに係る症例報告書（別紙様式22）	PDF Excel	以下の施設基準を届け出ている医療機関 ◎　脳血管疾患等リハビリテーション料1・2・3 ◎　運動器リハビリテーション料1・2・3
1-36	摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書（別紙様式16）	PDF Excel	摂食嚥下機能回復体制加算1・2・3に係る施設基準を届け出ている医療機関
1-37	通院・在宅精神療法の注11（早期診療体制充実加算）に規定する施設基準に係る届出書添付書類（様式44の5の3）	PDF ​Word	通院・在宅精神療法の注11（早期診療体制充実加算）に規定する施設基準を届け出ている医療機関
1-38	情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書（別紙様式25）	PDF Excel	通院・在宅精神療法の注12に規定する情報通信機器を用いた通院精神療法の施設基準を届け出ている医療機関
1-39	精巣内精子採取術に係る報告書（様式87の42の2）	PDF ​Word	精巣内精子採取術に係る施設基準を届け出ている医療機関
1-40	看護職員処遇改善評価料　実績報告書（様式93の3）	PDF Excel	看護職員処遇改善評価料に係る施設基準を届け出ている病院
番号	様式名称（保険外併用療養費）	報告様式	報告対象	備考
1-41	特別の療養環境提供に係る届出状況報告書（別紙様式4-1）※入院医療に係るもの	PDF Excel	特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関（入院医療に係るもの）
1-42	特別の療養環境提供に係る届出状況報告書（別紙様式4-2）※外来医療に係るもの	PDF Excel	特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関（外来医療に係るもの）
1-43	初診等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式6）	PDF Excel	・200床（一般病床に係るものに限る）以上の病院 ・特定機能病院及び地域医療支援病院（一般病床に係るものの数が200床未満の病院を除く） ・紹介受診重点医療機関（一般病床に係るものの数が200床未満の病院を除く） の初診又は再診に係る特別の料金を徴収した病院
1-44	180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書（別紙様式8）	PDF Excel	入院期間が180日を超える入院に係る特別の料金を徴収した病院	◆令和5年8月1日から令和6年7月31日までの間に徴収した実績がない場合は報告不要です。
1-45	白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式15）	PDF Excel	眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る特別の料金を徴収した医療機関	◆令和5年8月1日から令和6年7月31日までの間に徴収した実績がない場合は報告不要です。
1-46	保険外併用療養費（予約に基づく診察等・表示する診療時間以外の時間における診察・医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療）	PDF ​Word	・予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している医療機関 ・保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金を徴収している医療機関 ・医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療に係る特別の料金を徴収している医療機関
1-47	プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書（別紙様式30）	PDF Excel	・医薬品医療機器等法に基づく承認（第1段階承認）を受けたプログラム医療機器の使用等に係る特別の料金を徴収した医療機関 ・保険適用されていない範囲における使用に係る有効性に関する使用成績を踏まえた再評価を目指すプログラム医療機器の使用等に係る特別の料金を徴収した医療機関	◆令和6年6月1日から令和6年7月31日までの間に徴収した実績がない場合は報告不要です。
1-48	プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書（別紙様式31）	PDF Excel	主として患者が操作等を行うプログラム医療機器であって、保険適用期間の終了後において患者の希望に基づき使用することが適当と認められるものの使用に係る特別の料金を徴収した医療機関	◆令和6年6月1日から令和6年7月31日までの間に徴収した実績がない場合は報告不要です。
1-49	間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書（別紙様式32）	PDF Excel	間歇スキャン式持続血糖測定器の使用（算定告示に掲げる療養としての使用を除く。）に係る特別の料金を徴収した医療機関	◆令和6年6月1日から令和6年7月31日までの間に徴収した実績がない場合は報告不要です。
1-50	医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施状況報告書（別紙様式29）	PDF Excel	医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解に係る特別の料金を徴収した医療機関	◆令和6年6月1日から令和6年7月31日までの間に徴収した実績がない場合は報告不要です。
1-51	医薬品の治験に係る実施報告書（別紙様式6）	PDF ​Word	保険外併用療養費の支給対象となる医薬品の治験を行った医療機関	◆令和5年8月1日から令和6年7月31日までの間に実績がない場合は報告不要です。
1-52	医療機器の治験に係る実施報告書（別紙様式8）	PDF ​Word	保険外併用療養費の支給対象となる医療機器の治験を行った医療機関	◆令和5年8月1日から令和6年7月31日までの間に実績がない場合は報告不要です。
1-53	再生医療等製品の治験に係る実施報告書（別紙様式15）	PDF ​Word	保険外併用療養費の支給対象となる再生医療等製品の治験を行った医療機関	◆令和5年8月1日から令和6年7月31日までの間に実績がない場合は報告不要です。
番号	様式名称（その他）	報告様式	報告対象	備考
1-54	入院時食事療養・入院時生活療養に係る報告書	PDF Excel	入院時食事療養費（1）・入院時生活療養費（1）を届け出ている医療機関

​関連する通知・事務連絡等は以下のページからご確認ください。

• 「令和6年度診療報酬改定について」（厚生労働省ホームページ）

提出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（愛知県にあっては指導監査課）です。
事務所・指導監査課の所在地・連絡先