四国厚生支局 > 申請・届出等の手続案内 > 令和６年度施設基準等の定例報告（診療所）
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更新日：2024年8月13日
医科・診療所に係る定例報告の様式について
・報告書の様式については、以下のリンク先からダウンロードしてください。
・報告書の作成にあたっては、「記載上の注意」をご覧いただき、必要事項を記入してください。
・報告書の様式については、毎年見直しを行っていますので、必ず令和6年度様式（以下のリンク先）を用いて作成してください。
※ダウンロードした報告書の様式については、項目や罫線等を変更しないようご留意ください。
※下表の「報告対象」欄に該当する場合に、それぞれの報告書の作成が必要になりますのでご留意ください。
| 項番 | 様式番号 | 報告書名称 | 様式 | 報告対象 | 備考 |
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1 |
診療所01 |
有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式2） |
・有床診療所入院基本料等を届け出ている有床診療所 |
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2 |
診療所02 |
褥瘡対策に係る報告書（様式5の4） |
・有床診療所入院基本料等を届け出ている有床診療所 |
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3 |
診療所03 |
特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4－1） |
・特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している場合（入院医療に係るもの） |
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4 |
診療所03-2 |
特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4－2） |
・特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している場合（外来医療に係るもの） |
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5 |
診療所04 |
選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）（別紙様式5） |
・金属床による総義歯の提供に係る特別の料金を徴収している場合 |
歯科併設 |
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6 |
診療所05 |
予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式7） |
・予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している場合 |
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7 |
診療所06 |
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施状況報告書（別紙様式9） |
・医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療に係る特別の料金を徴収している場合 |
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8 |
診療所07 |
白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式15） |
・眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る特別の料金を徴収している場合 |
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9 |
診療所08 |
医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施状況報告書（別紙様式29） |
・患者の都合による精子の凍結又は融解に係る特別の費用を徴収している場合 |
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10 |
診療所09 |
プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書（別紙様式30） |
・プログラム医療機器の使用等（評価療養）に係る特別の費用を徴収している場合 |
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11 |
診療所10 |
プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書（別紙様式31） |
・プログラム医療機器の使用等（選定療養）に係る特別の費用を徴収している場合 |
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12 |
診療所11 |
間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書（別紙様式32） |
・間歇スキャン式持続血糖測定器の使用に係る特別の費用を徴収している場合 |
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13 |
診療所12 |
医薬品の治験に係る実施報告書（別紙様式6） |
・保険外併用療養費の支給対象となる医薬品の治験を行っている場合 |
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14 |
診療所13 |
医療機器の治験に係る実施報告書（別紙様式8） |
・保険外併用療養費の支給対象となる医療機器の治験を行っている場合 |
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15 |
診療所14 |
再生医療等製品の治験に係る実施報告書（別紙様式15） |
・保険外併用療養費の支給対象となる再生医療等製品の行っている場合 |
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16 |
診療所15 |
情報通信機器を用いた診療に係る報告書（8月報告）（別紙様式23） |
・情報通信機器を用いた診療に係る施設基準を届け出ている場合 |
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17 |
診療所16 |
歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書（8月報告）（別紙様式27） |
・歯科点数表の初診料の注1に係る施設基準を届け出ている場合 |
歯科併設 |
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18 |
診療所17 |
歯科外来診療感染対策加算2の施設基準に係る報告書（8月報告）（様式2の7） |
・歯科外来診療感染対策2に係る施設基準の届出を行っている場合 |
歯科併設 |
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19 |
診療所18 |
情報通信機器を用いた診療に係る報告書（歯科）（8月報告）（別紙様式26） |
PDF |
・歯科点数表の初診料の注16及び再診料の注12に係る施設基準を届け出ている場合 |
歯科併設 |
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20 |
診療所19 |
医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（8月報告）（様式13の4） |
・医師事務作業補助体制加算に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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21 |
診療所20 |
診療録管理体制加算に係る報告書（8月報告）（様式17の2） |
・診療録管理体制加算に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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22 |
診療所21 |
診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画（8月報告）（様式25の2） |
・診療所療養病床療養環境改善加算に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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23 |
診療所22 |
入院時食事療養(I)・入院時生活療養(I)に係る報告書 |
・入院時食事療養費（I）・入院時生活療養費（I）の届出を行っている場合 |
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24 |
診療所23 |
糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書（様式5の7） |
・糖尿病透析予防指導管理料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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25 |
診療所24 |
生殖補助医療管理料に係る報告書（様式5の12の2） |
・生殖補助医療管理料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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26 |
診療所25 |
慢性腎臓病透析予防指導管理料に係る報告書（様式13の10） |
・慢性腎臓病透析予防指導管理料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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27 |
診療所26 |
ニコチン依存症管理料に係る報告書（様式8の2） |
・ニコチン依存症管理料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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28 |
診療所27 |
在宅療養支援診療所に係る報告書（8月報告）（様式11の3） |
・在宅療養支援診療所1・2・3に係る施設基準のいずれかの届出を行っている場合 |
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29 |
診療所27 |
在宅支援連携体制に係る報告書（8月報告）（様式11の4） |
・在宅療養支援診療所2に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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30 |
診療所28 |
在宅療養支援歯科診療所1又は2の施設基準に係る報告書（様式18の2） |
・在宅療養支援歯科診療所に係る施設基準の届出を行っている場合 |
歯科併設 |
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31 |
診療所29 |
救急患者連携搬送料に係る届出書添付書類（様式20の1の3） |
・救急患者連携搬送料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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32 |
診療所30 |
在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書（様式20の8） |
・在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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33 |
診療所31 |
疾患別リハビリテーションに係る症例報告書（別紙様式22） |
・以下のいずれかの施設基準に係る届出を行っている場合 |
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34 |
診療所32 |
摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書（別紙様式16） |
・摂食嚥下機能回復体制加算に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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35 |
診療所33 |
通院・在宅精神療法の注11（早期診療体制充実加算）に規定する施設基準に係る報告書（別紙様式21） |
・通院・在宅精神療法の早期診療体制充実加算に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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36 |
診療所34 |
情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書（8月報告)（別紙様式25） |
・通院・在宅精神療法の情報通信機器を用いた精神療法に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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37 |
診療所35 |
腹腔鏡下胃縮小術 1 スリーブ状切除によるもの 2 スリーブ状切除によるもの（バイパス術を併施するもの）の施設基準に係る報告書（様式65の6） |
・腹腔鏡下胃縮小術に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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38 |
診療所36 |
精巣内精子採取術に係る報告書（様式87の42の2） |
・精巣内精子採取術に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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39 |
診療所37 |
看護職員処遇改善評価料 実績報告書（様式93の3） |
・令和5年度に看護職員職員処遇改善評価料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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40 |
診療所38 |
費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式12） |
・明細書の発行に係る「正当な理由」に該当する旨の届出を行っている場合 |
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