東北厚生局 > 業務内容 > 保険医療機関・保険薬局・柔道整復師関係 > 平成28年度診療（調剤）報酬改定について > 特掲診療料の届出様式

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更新日：2016年12月19日

特掲診療料の届出様式

施設基準等の届出方法

【締切日間際には届出が集中することが予測されますので、お早目の提出にご協力願います。】

  • 施設基準等の届出にあたっては、原則として郵便による送付をお願いしております。（FAXによる届出はできません。）
  • 届出は、保険医療機関（保険薬局）が所在する県を管轄する事務所（宮城県にあっては指導監査課）に提出してください。
  • 届出書は、正副2通一組（届出書にかかる添付書類を含む）で提出してください。副は受理通知と一緒に保険医療機関（保険薬局）の控えとして審査終了後に送付いたします。
  • 複数の施設基準等の届出書を同時に提出した場合であっても、審査等の関係から、各施設基準の受理通知書の発送日が異なる場合もありますので、ご了承ください。

届出にあたっては、次のことにご留意ください。

  • 記載漏れ、必要書類の添付漏れ、開設者印の押印漏れのないようご注意ください。
  • 発送の際には料金不足等に十分ご留意ください。（料金不足等には対応出きません。）

特掲診療料の届出様式一覧

告示・通知

平成28年度診療
報酬における
届出の留意事項
  • (※)現時点では、特に留意事項はございません。
  • 「新設された施設基準」及び「届出直しが必要である施設基準」は、次の「届出様式一覧」を参考としてください。
  • 必要な様式について、次の「届出様式一覧」にある届出用紙をダウンロードしてご使用ください。
整理
番号		 受理
番号		 施設
基準
通知		 様式のダウンロード H28年度診療報酬改定
に伴う新たな届出事項		 備考
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル 新規 要再届出
2-0     特掲診療料の施設基準
に係る届出書		      
2-1 ウ指 別添1
1		 ウイルス疾患指導料      
2-2 高 別添1
2		 高度難聴指導管理料      
2-3 喘管 別添1
3		 喘息治療管理料      
2-4 糖管 別添1
4		 糖尿病合併症管理料      
2-5 がん疼 別添1
4の2		 がん性疼痛緩和指導
管理料		      
2-6 がん指1 別添1
4の3		 がん患者指導管理料1      
2-7 がん指2 別添1
4の3		 がん患者指導管理料2      
2-8 がん指3 別添1
4の3		 がん患者指導管理料3      
2-9 外緩 別添1
4の4		 外来緩和ケア管理料      
2-10 移植
管臓		 別添1
4の5		 移植後患者指導管理料
（臓器移植後）		      
2-11
   
   
   
移植
管造		 別添1
4の5		 移植後患者指導管理料
（造血幹細胞移植後）		      
2-12 糖防管 別添1
4の6		 糖尿病透析予防
指導管理料

新規
（※）

   （※）
・注5に掲げる腎不全期患者指導加算
2-13 小夜1 別添1
6		 地域連携小児夜間・
休日診療料1		      
2-14 小夜2 別添1
6		 地域連携小児夜間・
休日診療料2		      
2-15 夜 別添1
6の3		 地域連携夜間・
休日診療料		      
2-16 トリ 別添1
6の4		 院内トリアージ実施料      
2-17 放射診 別添1
6の7		 外来放射線照射
診療料		      
2-18 地包診 別添1
6の8		 地域包括診療料      
2-19 小か診 別添1
6の8の3		 小児かかりつけ診療料

新規

    
2-20 ニコ 別添1
7		 ニコチン依存症管理料  

要再届出
（※）

 （※）
・平成29年7月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-21 開 別添1
8		 開放型病院共同指導料      
2-22 支援診1 別添1
9		 別添1の「第9」の1の
(1)に規定する
在宅療養支援診療所		  

要再届出
（※）

 （※）
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-23 支援診2 別添1
9		 別添1の「第9」の1の
(2)に規定する
在宅療養支援診療所		  

要再届出
（※）

 （※）
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-24 支援診3 別添1
9		 別添1の「第9」の1の
(3)に規定する
在宅療養支援診療所		  

要再届出
（※）

 （※）
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-25 在緩
診実		 別添1
9		 別添1の「第9」の2の
(3)に規定する
在宅緩和ケア充実
診療所・病院加算

新規

    
2-26 在診実1 別添1
9		 別添1の「第9」の2の
(4)に規定する
在宅療養実績加算1		      
2-27 在診実2 別添1
9		 別添1の「第9」の2の
(5)に規定する
在宅療養実績加算2

新規

    
2-28 ハイⅠ 別添1
11		 ハイリスク妊産婦
共同管理料(Ⅰ)		      
2-29 がん計 別添1
11の2		 がん治療連携計画
策定料		      
2-30 がん指 別添1
11の2		 がん治療連携指導料      
2-31 排自 別添1
11の3の3		 排尿自立指導料

新規

    
2-32 肝炎 別添1
11の5		 肝炎インターフェロン治
療計画料		      
2-33 薬 別添1
12		 薬剤管理指導料      
2-34 地連計 別添1
12の1の2		 地域連携診療計画加算

新規
（※）

   （※）
・診療情報提供料（Ⅰ）の注14に掲げる地域連携診療計画加算
2-35 電情 別添1
12の1の2		 検査・画像情報
提供加算及び
電子的診療情報評価料

新規
（※）

   （※）
・診療情報提供料（Ⅰ）の注15に掲げる検査・画像情報提供加算
・電子的診療情報評価料
2-36 機安1 別添1
12の2		 医療機器安全管理料1      
2-37 機安2 別添1
12の2		 医療機器安全管理料2      
2-38 機安歯 別添1
12の2		 医療機器安全管理料
（歯科）		      
2-39 医管 別添1
13		 歯科治療総合医療
管理料（Ⅰ）及び（Ⅱ）		      
2-40 か強診 別添1
13の2		 かかりつけ歯科医
機能強化型歯科診療所

新規

    
2-41 歯援診 別添1
14		 在宅療養支援歯科
診療所		  

要再届出
（※）

 （※）
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-42 支援病1 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」
の1の(1)に規定する
在宅療養支援病院		      
2-43 支援病2 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」
の1の(2)に規定する
在宅療養支援病院		      
2-44 支援病3 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」
の1の(3)に規定する
在宅療養支援病院		      
2-45 在緩
診病		 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」
の2の(2)に規定する
在宅緩和ケア充実診療所・病院加算

新規

    
2-46 在病実1 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」
の2の(3)に規定する
在宅療養実績加算1		      
2-47 在病実2 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」
の2の(4)に規定する
在宅療養実績加算2

新規

    
2-48 在歯管 別添1
14の3		 在宅患者歯科治療総合
医療管理料(Ⅰ)及び(Ⅱ)		      
2-49 在医
総管		 別添1
15		 在宅時医学総合管理料
及び施設入居時等
医学総合管理料		      
2-50 在総 別添1
16		 在宅がん医療総合
診療料		      
2-51 在看 別添1
16の2		 在宅患者訪問看護・指
導料及び同一建物居住
者訪問看護・指導料		      
2-52 在後病 別添1
16の3		 在宅療養後方支援病院      
2-53 在訪褥 別添1
16の4		 在宅患者訪問褥瘡管理
指導料		      
2-54 在血液 別添1
16の5		 在宅血液透析指導
管理料		      
2-55 在植
補心		 別添1
16の5の2		 在宅植込型補助人工
心臓(非拍動流型)
指導管理料

新規

    
2-56 持血測 別添1
16の6		 持続血糖測定器加算
及び皮下連続式
グルコース測定		      
2-57 歯地連 別添1
17		 歯科訪問診療料に係る
地域医療連携体制加算		      
2-58 遺伝検 別添1
18の1の2		 遺伝学的検査

新規
（※）

   （※）
・注に規定する届出に限る。
2-59 歯訪診 別添1
17の1の2		 歯科訪問診療料の注13に規定する基準

新規

    
2-60 在推進 別添1
17の2		 在宅歯科医療推進加算      
2-61 HPV 別添1
18の2		 HPV核酸検出及び
HPV核酸検出（簡易
ジェノタイプ判定）		      
2-62 検Ⅰ 別添1
19		 検体検査管理加算
(Ⅰ)		      
2-63 検Ⅱ 別添1
19の2		 検体検査管理加算
(Ⅱ)		      
2-64 検Ⅲ 別添1
20		 検体検査管理加算
(Ⅲ)		      
2-65 検Ⅳ 別添1
20の2		 検体検査管理加算
(Ⅳ)		      
2-66 国標 別添1
20の3		 国際標準検査管理加算

新規

    
2-67 遺伝カ 別添1
21		 遺伝カウンセリング加
算		      
2-68 血内 別添1
22		 心臓カテーテル法によ
る諸検査の血管内視鏡
検査加算		      
2-69 胎心
エコ		 別添1
22の4		 胎児心エコー法      
2-70 歩行 別添1
22の3		 時間内歩行試験及び
シャトルウォーキング
テスト

新規（※）

   （※）
・シャトルウォーキングテスト（平成28年3月31日時点で時間内歩行試験の届出を行っている保険医療機関を除く。）
2-71 ヘッド 別添1
22の5		 ヘッドアップティルト
試験		      
2-72 人膵 別添1
23
57の2の3		 人工膵臓検査、
人工膵臓療法

新規
（※）

   （※）
・人工膵臓療法
2-73 長 別添1
24		 長期継続頭蓋内脳波
検査		      
2-74 脳ビ 別添1
24の2		 長期脳波ビデオ
同時記録検査1

新規

    
2-75 脳判 別添1
26の1の2		 脳波検査判断料1

新規

    
2-76 遠脳 別添1
26の1の3		 遠隔脳波診断

新規

    
2-77 中磁誘 別添1
25		 中枢神経磁気刺激によ
る誘発筋電図		      
2-78 光ト 別添1
25の2		 光トポグラフィー      
2-79 脳磁診 別添1
26		 脳磁図      
2-80 神経 別添1
26の2		 神経学的検査      
2-81 補聴 別添1
27		 補聴器適合検査      
2-82 ロー検 別添1
27の2		 ロービジョン検査
判断料		      
2-83 コン1 別添1
28		 コンタクトレンズ
検査料1		  

要再届出
（※）

 （※）
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-84 コン2 別添1
28		 コンタクトレンズ
検査料2

新規

    
2-85 コン3 別添1
28		 コンタクトレンズ
検査料3		  

要再届出
（※）

 （※）
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-86 小検 別添1
29		 小児食物アレルギー
負荷検査		      
2-87 誘発 別添1
29の2		 内服・点滴誘発試験      
2-88 C気鏡 別添1
29の4		 CT透視下気管支鏡
検査加算		      
2-89 咀嚼
機能		 別添1
29の5		 有床義歯咀嚼機能検査

新規

    
2-90 画1 別添1
30		 画像診断管理加算1

 

    
2-91 画2 別添1
30		 画像診断管理加算2      
2-92 歯画1 別添1
31		 歯科画像診断管理加算
1		      
2-93 歯画2 別添1
31		 歯科画像診断管理加算
2		      
2-94 遠画 別添1
32		 遠隔画像診断      
2-95 ポ断 別添1
33		 ポジトロン断層撮影  

要再届出
（※）

 （※）
・注3に規定する届出に限る。
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-96 ポ断
コ複		 別添1
33		 ポジトロン断層・コンピ
ューター断層複合撮影		  

要再届出
（※）

 （※）
・注3に規定する届出に限る。
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-97 ポ断
磁複		 別添1
33		 ポジトロン断層・磁気
共鳴コンピューター
断層複合撮影		  

要再届出
（※）

 （※）
・注3に規定する届出に限る。
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-98 乳ポ断 別添1
33		 乳房用ポジトロン断層
撮影		  

要再届出
（※）

 （※）
・注3に規定する届出に限る。
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-99 C・M 別添1
34		 CT撮影及びMRI撮影

新規
（※）

   （※）
・コンピューター断層撮影（CT撮影）（注8に規定する届出に限る。）
・磁気共鳴コンピューター断層撮影（MRI撮影）（注6に規定する届出に限る。）
2-100 冠動C 別添1
35		 冠動脈CT撮影加算      
2-101 外傷C 別添1
35の2		 外傷全身CT加算      
2-102 心臓M 別添1
36		 心臓MRI撮影加算      
2-103 乳房M 別添1
36の1の2		 乳房MRI撮影加算

新規
（※）

   （※）
・磁気共鳴コンピューター断層撮影（MRI撮影）（注5に
規定する届出に限る。）
2-104 抗悪
処方		 別添1
36の2		 抗悪性腫瘍剤処方管理
加算		      
2-105 外後
発使		 別添1
36の3		 外来後発医薬品
使用体制加算

新規

    
2-106 外化1 別添1
37		 外来化学療法加算1      
2-107 外化2 別添1
37		 外来化学療法加算2      
2-108 菌 別添1
37の2		 無菌製剤処理料      
2-109 心Ⅰ 別添1
38		 心大血管疾患リハビリ
テーション料(Ⅰ)		      
2-110 心Ⅱ 別添1
39		 心大血管疾患リハビリ
テーション料(Ⅱ)		  

要再届出

  
2-111 脳Ⅰ 別添1
40		 脳血管疾患等リハビリ
テーション料(Ⅰ)		      
2-112 脳Ⅱ 別添1
40の2		 脳血管疾患等リハビリ
テーション料(Ⅱ)		      
2-113 脳Ⅲ 別添1
41		 脳血管疾患等リハビリ
テーション料(Ⅲ)		      
2-114 運Ⅰ 別添1
42		 運動器リハビリテー
ション料(Ⅰ)		      
2-115 運Ⅱ 別添1
42の2		 運動器リハビリテー
ション料(Ⅱ)		      
2-116 運Ⅲ 別添1
43		 運動器リハビリ
テーション料(Ⅲ)		      
2-117 呼Ⅰ 別添1
44		 呼吸器リハビリ
テーション料(Ⅰ)		      
2-118 呼Ⅱ 別添1
45		 呼吸器リハビリ
テーション料(Ⅱ)		      
2-119 経口 別添1
45の2		 経口摂取
回復促進加算
（加算1）		      
2-120 経口 別添1
45の2		 経口摂取
回復促進加算
（加算2）

新規
（※）

   （※）
・摂食機能療法の注2に掲げる経口摂取回復促進加算2
2-121 難 別添1
46		 難病患者リハビリ
テーション料		      
2-122 障 別添1
47		 障害児（者）リハ
ビリテーション料		      
2-123 がん
リハ		 別添1
47の2		 がん患者リハビリ
テーション料		      
2-124 認リハ 別添1
47の3		 認知症患者リハビリ
テーション料		      
2-125 リン複 別添1
47の3の2		 リンパ浮腫複合的
治療料

新規

    
2-126 集コ 別添1
47の4		 集団コミュニケー
ション療法料		      
2-127 歯リハ2 別添1
47の5		 歯科口腔リハビリ
テーション料2		      
2-128 児春専 別添1
47の6		 児童思春期精神科
専門管理加算

新規
（※）

   （※）
・通院・在宅精神療法の注4に掲げる児童思春期精神科専門管理加算
2-129 急精支 別添1
47の7		 救急患者精神科
継続支援料

新規

    
2-130 精 別添1
48の2		 精神科作業療法      
2-131 認1 別添1
48		 認知療法・認知
行動療法1		      
2-132 認2 別添1
48		 認知療法・認知
行動療法2		      
2-133 認3 別添1
48		 認知療法・認知
行動療法3

新規

    
2-134 依集 別添1
48の1の2		 依存症集団療法

新規

    
2-135 ショ大 別添1
49		 精神科ショート・ケア
「大規模なもの」		      
2-136 ショ小 別添1
50		 精神科ショート・ケア
「小規模なもの」		      
2-137 デ大 別添1
51		 精神科デイ・ケア
「大規模なもの」		      
2-138 デ小 別添1
52		 精神科デイ・ケア
「小規模なもの」		      
2-139 ナ 別添1
53		 精神科ナイト・ケア      
2-140 デナ 別添1
54		 精神科デイ・ナイト・
ケア		      
2-141 抗治療 別添1
54の2		 抗精神病特定薬剤
治療指導管理料
（治療抵抗性統合
失調症治療指導
管理料に限る。）		      
2-142 認デ 別添1
55		 重度認知症患者
デイ・ケア料		      
2-143 精早管 別添1
55の2		 精神科重症患者
早期集中支援管理料		      
2-144 医療
保護		 別添1
56		 医療保護入院等診療料      
2-145 医処休 別添1
56の2		 処置の休日加算1
(医科点数表第2章
第9部処置の通則
の5に掲げる処置
の休日加算1)		      
2-146 医処外 別添1
56の2		 処置の時間外加算1
(医科点数表第2章
第9部処置の通則
の5に掲げる処置の
時間外加算1)		      
2-147 医処深 別添1
56の2		 処置の深夜加算1
(医科点数表第2章
第9部処置の通則
の5に掲げる処置の
深夜加算1)		      
2-148 歯処休 別添1
56の2		 処置の休日加算1
(歯科点数表第2章
第8部処置の通則
の6に掲げる処置の
休日加算1)		      
2-149 歯処外 別添1
56の2		 処置の時間外加算1
(歯科点数表第2章
第8部処置の通則
の6に掲げる処置の
時間外加算1)		      
2-150 歯処深 別添1
56の2		 処置の深夜加算1
(歯科点数表第2章
第8部処置の通則
の6に掲げる処置
の深夜加算1)		      
2-151 血入 別添1
56の3		 硬膜外自家血注入

新規

    
2-152 エタ甲 別添1
57		 エタノールの局所注入
（甲状腺）		      
2-153 エタ
副甲		 別添1
57		 エタノールの局所注入
（副甲状腺）		      
2-154 透析水1 別添1
57の2		 透析液水質確保加算1      
2-155 透析水2 別添1
57の2		 透析液水質確保加算2      
2-156 肢梢 別添1
57の2の2		 下肢末梢動脈疾患
指導管理加算

新規
（※）

   （※）
・人工腎臓の注10に掲げる下肢末梢動脈疾患指導管理加算
2-157 磁膀刺 別添1
57の3		 磁気による膀胱等
刺激法		      
2-158 手顕
微加		 別添1
57の4の3		 手術用顕微鏡加算

新規

    
2-159-1 う蝕
無痛		 別添1
57の5		 う蝕歯無痛的窩洞形成
加算		      
2-159
-2		 手術歯根 別添1
80の7		 手術時歯根面
レーザー応用加算		      
2-160 歩行
ロボ		 別添1
57の4の2		 歩行運動処置
(ロボットスーツに
よるもの)

新規

    
2-161 歯
CAD		 別添1
57の6		 CAD／CAM冠      
2-162 歯技工 別添1
57の7		 歯科技工加算1及び2      
2-163 黒セ 別添1
57の8		 悪性黒色腫センチネルリンパ節加算      
2-164 組再乳 別添1
57の9		 組織拡張器による再建
手術（乳房（再建手術）
の場合に限る。）		      
2-165 同種 別添1
57の9の2		 骨移植術(軟骨移植術を含む。)(同種骨移植(非生体)(同種骨移植(特殊なものに限る。)))

新規

    
2-166 自家 別添1
57の10		 骨移植術（軟骨移植術
を含む。）（自家培養軟
骨移植術に限る。）		      
2-167 脊椎摘 別添1
58		 腫瘍脊椎骨全摘術      
2-168 脳覚 別添1
58の2		 脳腫瘍覚醒下マッピン
グ加算		      
2-169 脳光 別添1
58の3		 原発性悪性脳腫瘍光線
力学療法加算		      
2-170 頭移 別添1
59		 頭蓋骨形成手術
（骨移動を伴うものに
限る。）		      
2-171 脳刺 別添1
60		 脳刺激装置植込術（頭蓋内電極植込術を含む。）及び脳刺激装置交換術      
2-172 脊刺 別添1
60		 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術      
2-173 仙神
植交		 別添1
60の2		 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術      
2-174 角膜切 別添1
60の3		 治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））      
2-175 羊膜移 別添1
60の4		 羊膜移植術      
2-176 緑内イ 別添1
60の5		 緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））      
2-177 硝切 別添1
60の6		 網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）      
2-178 網膜再 別添1
60の7		 網膜再建術      
2-179 植補聴 別添1
61		 人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術      
2-180 内鼻Ⅴ 別添1
61の2		 内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型(拡大副鼻腔手術)      
2-181 顎移 別添1
61の3		 上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)      
2-182 歯顎移 別添1
61の4		 上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科）、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科)      
2-183 内下 別添1
61の4の2		 内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘(亜全摘)術(両葉)、内視鏡下副甲状腺(上皮小体)腺腫過形成手術

新規

    
2-184 乳セ1 別添1
61の5		 乳がんセンチネル
リンパ節加算1及び
センチネルリンパ節
生検(併用)
（乳がんセンチネル
リンパ節加算1）		      
2-185 乳セ1 別添1
29の3		 乳がんセンチネル
リンパ節加算1及び
センチネルリンパ節
生検(併用)
(センチネルリンパ節
生検(併用))		      
2-186 乳セ2 別添1
61の5		 乳がんセンチネル
リンパ節加算2及び
センチネルリンパ節
生検(単独)
（乳がんセンチネル
リンパ節加算2）		      
2-187 乳セ2 別添1
29の3		 乳がんセンチネル
リンパ節加算2及び
センチネルリンパ節
生検(単独)
（センチネルリンパ節
生検(単独)）		      
2-188 乳腫 別添1
61の5		 乳腺悪性腫瘍手術
(乳頭乳輪温存乳房
切除術(腋窩郭清を
伴わないもの)及び
乳頭乳輪温存乳房
切除術(腋窩郭清を
伴うもの))

新規

    
2-189 ゲル
乳再		 別添1
61の6		 ゲル充填人工乳房を用
いた乳房再建術
(乳房切除後)		      
2-190 肺腫 別添1
61の7		 肺悪性腫瘍手術
(壁側・臓側胸膜全切除
(横隔膜、心膜合併
切除を伴うもの)
に限る。)

新規

    
2-191 肺植 別添1
62		 同種死体肺移植術      
2-192 生肺 別添1
62の2		 生体部分肺移植術      
2-193 内筋 別添1
62の2の2		 内視鏡下筋層切開術　

新規

    
2-194 経特 別添1
63		 経皮的冠動脈形成術
(特殊カテーテルによ
るもの)		      
2-195 カ大
弁置		 別添1
63の3		 経カテーテル
大動脈弁置換術		      
2-196 脈動開 別添1
63の4		 胸腔鏡下動脈管開存
閉鎖術		      
2-197 磁場心 別添1
63の5		 磁気ナビゲーション
加算		      
2-198 経中 別添1
64		 経皮的中隔心筋焼灼術      
2-199 ペ 別添1
65		 ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術      
2-200 両ペ 別添1
66		 両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術      
2-201 除 別添1
67		 植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術      
2-202 両除 別添1
67の2		 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術      
2-203 大 別添1
68		 大動脈バルーンパン
ピング法（IABP法）		      
2-204 補心 別添1
69		 補助人工心臓      
2-205 小補心 別添1
69の2		 小児補助人工心臓      
2-206 植補
心非		 別添1
70の2		 植込型補助人工心臓
(非拍動流型)		      
2-207 心植 別添1
71		 同種心移植術      
2-208 心肺植 別添1
72		 同種心肺移植術      
2-209 筋シ
心移		 別添1
72の1の2		 骨格筋由来細胞シート
心表面移植術

新規

    
2-210 内下
不切		 別添1
72の3		 内視鏡下下肢静脈瘤
不全穿通枝切離術		      
2-211 腹小切 別添1
72の4
72の5
72の7
76の3
77の2
77の6
77の8
78の2		 腹腔鏡下小切開骨盤内
リンパ節群郭清術、
腹腔鏡下小切開後腹膜
リンパ節群郭清術、
腹腔鏡下小切開後腹膜
腫瘍摘出術、
腹腔鏡下小切開後腹膜
悪性腫瘍手術、
腹腔鏡下小切開副腎
摘出術、
腹腔鏡下小切開腎
部分切除術、
腹腔鏡下小切開腎
摘出術、
腹腔鏡下小切開尿管
腫瘍摘出術、
腹腔鏡下小切開腎
(尿管)悪性腫瘍手術、
腹腔鏡下小切開
膀胱腫瘍摘出術及び
腹腔鏡下小切開
前立腺悪性腫瘍手術		      
2-212 腹胃縮 別添1
72の8		 腹腔鏡下胃縮小術
(スリーブ状切除に
よるもの)		      
2-213 胆腫 別添1
72の9		 胆管悪性腫瘍手術
(膵頭十二指腸切除
及び肝切除(葉以上)
を伴うものに限る。)

新規

    
2-214 胆 別添1
73		 体外衝撃波胆石破砕術      
2-215 腹肝 別添1
73の2		 腹腔鏡下肝切除術  

要再届出
（※）

 （※）
・3、4、5又は6を算定する場合に限る。
2-216 生 別添1
74		 生体部分肝移植術      
2-217 肝植 別添1
75		 同種死体肝移植術      
2-218 膵石破 別添1
75の2		 体外衝撃波膵石破砕術      
2-219 腹膵切 別添1
75の3		 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍
切除術		      
2-220 腹膵頭 別添1
75の4		 腹腔鏡下膵頭十二指腸
切除術

新規

    
2-221 膵植 別添1
76		 同種死体膵移植術、
同種死体膵腎移植術		      
2-222 早大腸 別添1
76の2		 早期悪性腫瘍大腸粘膜
下層剥離術		      
2-223 腎 別添1
77		 体外衝撃波腎・尿管
結石破砕術		      
2-224 腎凝固 別添1
77の3		 腎腫瘍凝固・焼灼術
(冷凍凝固によるもの)		      
2-225 腹腎
支器		 別添1
77の3の2		 腹腔鏡下腎悪性腫瘍
手術(内視鏡手術用支
援機器を用いるもの)

新規

    
2-226 腎植 別添1
77の4		 同種死体腎移植術      
2-227 生腎 別添1
77の5		 生体腎移植術      
2-228 膀胱 別添1
77の7		 膀胱水圧拡張術      
2-229 腹膀 別添1
77の9		 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍
手術		      
2-230 腹小
膀悪		 別添1
77の10		 腹腔鏡下小切開膀胱
悪性腫瘍手術		      
2-231 人工尿 別添1
77の11		 人工尿道括約筋植込・
置換術		      
2-232 焦超 別添1
77の12		 焦点式高エネルギー
超音波療法		      
2-233 腹前 別添1
78		 腹腔鏡下前立腺悪性
腫瘍手術		      
2-234 腹前
支器		 別添1
78の2の2		 腹腔鏡下前立腺悪性
腫瘍手術(内視鏡手術
用支援機器を用いる
もの)		      
2-235 腹仙
骨固		 別添1
78の2の3		 腹腔鏡下仙骨膣固定術

新規

    
2-236 腹子 別添1
78の3		 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍
手術(子宮体がんに限る。)		      
2-237 内胎 別添1
78の4		 内視鏡的胎盤吻合血管
レーザー焼灼術		      
2-238 胎羊 別添1
78の5		 胎児胸腔・羊水腔
シャント術		      
2-239 医手休 別添1
79の2		 手術の休日加算1
(医科点数表第2章
第10部手術の通則
の12に掲げる手術
の休日加算1)		      
2-240 医手外 別添1
79の2		 手術の時間外加算1
(医科点数表第2章
第10部手術の通則
の12に掲げる手術
の時間外加算1)		      
2-241 医手深 別添1
79の2		 手術の深夜加算1
(医科点数表第2章
第10部手術の通則
の12に掲げる手術
の深夜加算1)		      
2-242 歯手休 別添1
79の2		 手術の休日加算1
(歯科点数表第2章
第9部手術の通則
の9に掲げる手術
の休日加算1)		      
2-243 歯手外 別添1
79の2		 手術の時間外加算1
(歯科点数表第2章
第9部手術の通則
の9に掲げる手術
の時間外加算1)		      
2-244 歯手深 別添1
79の2		 手術の深夜加算1
(歯科点数表第2章
第9部手術の通則
の9に掲げる手術
の深夜加算1)		      
2-245 胃瘻造 別添1
79の3		 胃瘻造設術(経皮的
内視鏡下胃瘻造設術
、腹腔鏡下胃瘻造設
術を含む。)
(医科点数表第2章
第10部手術の通則
の16に掲げる手術)		      
2-246 輸血I 別添1
80		 輸血管理料Ⅰ      
2-247 輸血Ⅱ 別添1
80		 輸血管理料Ⅱ      
2-248 輸適 別添1
80		 輸血適正使用加算      
2-249 貯輸 別添1
80		 貯血式自己血輸血
管理体制加算		      
2-250 自生接 別添1
80の2		 自己生体組織接着剤
作成術		      
2-251 造設前 別添1
80の3		 人工肛門・人工膀胱
造設術前処置加算		      
2-252 胃瘻
造嚥		 別添1
80の5		 胃瘻造設時嚥下機能
評価加算		      
2-253 凍保組 別添1
80の5の2		 凍結保存同種組織加算

新規

    
2-254 GTR 別添1
80の6		 歯周組織再生誘導手術      
2-255 人工
歯根		 別添1
80の8		 広範囲顎骨支持型装置
埋入手術		      
2-256 根切
顕微		 別添1
80の9		 歯根端切除手術の注3

新規

    
2-257 麻管Ⅰ 別添1
81		 麻酔管理料(Ⅰ)      
2-258 麻管Ⅱ 別添1
81の2		 麻酔管理料(Ⅱ)      
2-259 放専 別添1
82		 放射線治療専任加算      
2-260 外放 別添1
82の2		 外来放射線治療加算      
2-261 高放 別添1
83		 高エネルギー放射線
治療		      
2-262 増線 別添1
83の2		 1回線量増加加算      
2-263 強度 別添1
83の3		 強度変調放射線治療
(IMRT)		      
2-264 画誘 別添1
83の4		 画像誘導放射線治療
加算 (IGRT)		      
2-265 体対策 別添1
83の5		 体外照射呼吸性移動
対策加算		      
2-266 直放 別添1
84		 定位放射線治療      
2-267 定対策 別添1
84の2		 定位放射線治療呼吸性
移動対策加算		      
2-268 粒 別添1
84の2の2		 粒子線治療

新規

    
2-269 粒適 別添1
84の2の3		 粒子線治療
適応判定加算

新規
（※）

   （※）
・粒子線治療の注3
2-270 粒医 別添1
84の2の4		 粒子線治療
医学管理加算

新規
（※）

   （※）
・粒子線治療の注4
2-271 誘密 別添1
84の2の5		 画像誘導密封
小線源治療加算

新規
（※）

   （※）
・密封小線源治療の注8
2-272 連携診 別添1
84の3		 保険医療機関間の連携
による病理診断		      
2-273 テ組織 別添1
84の4		 テレパソロジーによる
術中迅速病理組織
標本作製		      
2-274 テ細胞 別添1
84の5		 テレパソロジーによる
術中迅速細胞診		      
2-275 病理診1 別添1
84の6		 病理診断管理加算1      
2-276 病理診2 別添1
84の6		 病理診断管理加算2      
2-277 口病診1 別添1
84の7		 口腔病理診断管理
加算1		      
2-278 口病診2 別添1
84の7		 口腔病理診断管理
加算2		      
2-279 補管 別添1
85		 クラウン・ブリッジ維持管理料      
2-280 矯診 別添1
86		 歯科矯正診断料      
2-281 顎診 別添1
87		 顎口腔機能診断料
（顎変形症（顎離断等
の手術を必要とするも
のに限る。）の手術前
後における歯科矯正
に係るもの）		      
2-282 調基1 別添1
88		 調剤基本料1

新規

    
2-283 調基2 別添1
88		 調剤基本料2

新規

    
2-284 調基3 別添1
88		 調剤基本料3

新規

    
2-285 調基4 別添1
88		 調剤基本料4

新規

    
2-286 調基5 別添1
88		 調剤基本料5

新規

    
2-287 調基特1 別添1
89		 調剤基本料1
(注1のただし書に
該当する場合)

新規

    
2-288 調基特4 別添1
89		 調剤基本料4
(注1のただし書に
該当する場合)

新規

    
2-289 調 別添1
91		 基準調剤加算  

要再届出

  
2-290 後発調1 別添1
92		 後発医薬品調剤体制
加算1		  

要再届出

  
2-291 後発調2 別添1
92		 後発医薬品調剤体制
加算2		  

要再届出

  
2-292 薬菌 別添1
93		 保険薬局の無菌製剤
処理加算		      
2-293 在調 別添1
94		 在宅患者調剤加算      
2-294 か薬 別添1
95		 かかりつけ薬剤師
指導料及びかかりつけ
薬剤師包括管理料

新規

    

 

新たに設定された施設基準

2-279 小補心

通知（PDF：721KB）

事務連絡（PDF：46KB）

 小児補助人工心臓

施設基準等の届出先・お問い合わせ先

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