看護師の特定行為研修に係る申請・届出・報告様式について

指定申請書（様式1）

一括ダウンロードする場合にはこちら（様式1）からダウンロードしてください。
・（様式1）指定申請書
・（別紙1－1）特定行為研修計画の概要
・（別紙1－2）特定行為研修計画の概要
・（別紙1－3）特定行為研修計画の概要
・（別紙1－4）特定行為研修計画の概要
・（別紙2－1）講義、演習又は実習を行う施設及び設備の概要一覧
・（別紙2－2）講義、演習又は実習を行う施設及び設備の概要
・（別紙3）協力施設承諾書
・（別紙4）特定行為研修管理委員会の構成員の氏名等
・（別紙5）特定行為研修の指導者一覧（Word版）
　※（別紙5）特定行為研修の指導者一覧（Excel版）もご活用ください。
・（別添）特定行為研修において患者に対する実技を行う実習の特色について
＊記載例はこちら　⇒　様式1記載例

指定研修機関変更届出書（様式2）

一括ダウンロードする場合にはこちら（様式2）からダウンロードしてください。
　・（様式2）指定研修機関変更届出書
　・（別紙1－1）特定行為研修計画の概要
　・（別紙1－2）特定行為研修計画の概要
　・（別紙1－3）特定行為研修計画の概要
　・（別紙1－4）特定行為研修計画の概要
　・（別紙2－1）講義、演習又は実習を行う施設及び設備の概要一覧
　・（別紙2－2）講義、演習又は実習を行う施設及び設備の概要
　・（別紙3）協力施設承諾書
　・（別紙4）特定行為研修管理委員会の構成員の氏名等
　・（別紙5）特定行為研修の指導者一覧（Word版）
　　 ※（別紙5）特定行為研修の指導者一覧（Excel版）もご活用ください。
　・（別添）特定行為研修において患者に対する実技を行う実習の特色について
　＊記載例はこちら　⇒　様式2記載例

特定行為区分変更申請書（様式3）

一括ダウンロードする場合にはこちら（様式3）からダウンロードしてください。
　・（様式3）特定行為区分変更申請書
　・（別紙1－1）特定行為研修計画の概要
　・（別紙1－2）特定行為研修計画の概要
　・（別紙1－3）特定行為研修計画の概要
　・（別紙1－4）特定行為研修計画の概要
　・（別紙2－1）講義、演習又は実習を行う施設及び設備の概要一覧
　・（別紙2－2）講義、演習又は実習を行う施設及び設備の概要
　・（別紙3）協力施設承諾書
　・（別紙4）特定行為研修管理委員会の構成員の氏名等
　・（別紙5）特定行為研修の指導者一覧（Word版）
　　 ※（別紙5）特定行為研修の指導者一覧（Excel版）もご活用ください。
　・（別添）特定行為研修において患者に対する実技を行う実習の特色について
　＊記載例はこちら　⇒　様式3記載例

年次報告書（様式4）

一括ダウンロードする場合にはこちら（様式4）からダウンロードしてください。
　・（様式4）年次報告書
　・（別紙1－1）講義、演習又は実習を行う施設及び設備の状況
　・（別紙1－2）講義、演習又は実習を行う施設及び設備の状況
　＊記載例はこちら　⇒　様式4記載例

指定取消申請書（様式5）

指定研修機関の指定取消に係る審査は、原則年2回（2月・8月）、医道審議会（保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会）で行われます。
申請をお考えの方は、近畿厚生局健康福祉部医事課・以下【お問い合わせ窓口】までお早めにご連絡ください。　

＊8月の医道審議会での審査をお考えの方
申請書類一式（案）は遅くとも4月30日までに近畿厚生局健康福祉部医事課に提出願います。
（5月31日までに記載の修正や書類の追加等の不備を補正する必要があります。）

＊2月の医道審議会での審査をお考えの方
申請書類一式（案）は遅くとも10月31日までに近畿厚生局健康福祉部医事課に提出願います。
（11月30日までに記載の修正や書類の追加等の不備を補正する必要があります。）

・（様式5）指定取消申請書
＊記載例はこちら　⇒　様式5記載例

特定行為研修修了証（様式6）

・（様式6）特定行為研修修了証

※各指定研修機関において、本様式に必要な事項を追加して作成していただいても差し支えございません。
※特定行為研修修了証の近畿厚生局への提出は不要でございます。
＊記載例はこちら　⇒　様式6記載例　

特定行為研修を修了した看護師に関する報告書（様式7）

・特定行為研修を修了した看護師に関する報告書
＊記載例はこちら　⇒　様式7記載例

問い合わせ

ご不明点等あれば、以下のお問い合わせ先までお問い合わせください。

近畿厚生局　健康福祉部　医事課

所在地: 〒540-0011大阪市中央区農人橋1-1-22大江ビル7階

電話番号: 06-6942-2492

mail: tokutei-kinki●mhlw.go.jp　※迷惑メール防止のため、メールアドレスの一部を変えています。メール送信時は、「●」を「@」に置き換えてください。

PDFファイルを見るためには、Adobe Readerというソフトが必要です。Adobe Readerは無料で配布されていますので、こちらからダウンロードしてください。