令和8年度指定医療機関等の施設基準に係る届出書

　
各施設基準において必要です。各施設基準ごとに表紙としてご提出ください。

・別添施設基準に係る届出書［44KB］　　　　

　　　　
下記の通り、施設基準ごとに定められている各種様式をご提出ください。

・様式1.医療観察法病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（施設関係）［36KB］

・様式1-2.医療観察法病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（人員配置）（ワード：46KB）※準備中

・様式1-3.医療観察法病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（夜間看護師配置状況）［19KB］

・様式1-4.医療観察法病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（会議関係）［32KB］

・様式1-5.医療観察看護師夜間6対1配置加算の施設基準に係る届出書添付書類［31KB］

・様式1-6.医療観察看護師夜間6対1配置加算の施設基準に係る届出書添付書類（看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制）［29KB］

・様式1-7.入院対象者入院医学管理を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿［65KB］

・様式1-8.やむを得ない事情における施設基準等に関する取扱いに係る届出書添付書類［24KB］

・様式2.入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類（実績評価・医薬管指・医精合併・医精慢合併）［35KB］

・様式3.通院対象者通院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類［33KB］

・様式3-2.急性増悪包括管理料2の施設基準に係る届出書添付書類［32KB］

・様式3-3.通院対象者社会復帰体制強化加算の施設基準に係る届出書添付資料［32KB］

・様式3-4.通院対象者社会復帰体制強化を行う指定通院医療機関に勤務する従事者の名簿［68KB］

・様式4.医児春専・医心理支援・医療活継の施設基準に係る届出書添付書類［37KB］

・様式4-2.医療観察認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付書類［36KB］

・様式4-3.医療観察依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類［33KB］

・様式4-4.医療観察精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類［32KB］

・様式4-5.医療観察精神科［］ケアの施設基準に係る届出書添付資料［34KB］

・様式4-6.医精神作業・医精デイ等従事者の名簿［68KB］

・様式4-7.医療観察治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類［31KB］

・様式5.医療観察訪問看護基本料及び医療観察機能強化型訪問看護管理料に係る届出書（届出・変更・取消し）の添付資料［39KB］

・様式5-2.医療観察24時間対応体制加算に係る届出書（届出・変更・取消し）［39KB］

・様式5-3.医療観察24時間対応体制加算（基準告示第3に規定する地域等）に係る届出書（届出・変更・取消し）［42KB］

・様式6.医療観察デイ・ケア等疾患別等診療計画（ワード：32KB）［32KB］

※ご提出は下記の問い合わせのとおりの宛先までお願いします
　（厚生局の各都県事務所ではなく、さいたま新都心合同庁舎内の医事課医療観察指導係宛にお願いします。）
※令和 2年12月25日より押印不要となりました