4．歯科に係る定例報告について

本ページでは、令和7年度施設基準の定例報告（歯科）についてご案内しています。
「定例報告の流れについて」を十分ご確認の上、必要な書類を提出してください。 2025年8月18日　石川の報告確認ツールを一部修正しました。

はじめに、「令和7年度定例報告の手順について（保険医療機関向け）（PDF：198KB）」を必ずお読みください。
次に以下の流れに沿って報告を行ってください。

保険医療機関等が届出をしているすべての施設基準について、要件を満たしているかを確認の上、その結果について「施設基準の届出の確認について（報告）」により報告してください。
要件を満たしていない施設基準がある場合には、「施設基準の辞退届」を提出する必要があります。
保険医療機関等がどの届出を行っているか不明な場合には、「6.　施設基準の届出受理状況」「6-2.　保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」からご確認いただけます。

施設基準の届出の確認について（報告）	PDF（102KB） Word（35KB）
施設基準の辞退届	PDF（52KB） Word（29KB）

 

以下の「報告確認ツール」を用いて、提出が必要な様式を確認してください。
「報告確認ツール」がご利用いただけない場合には、「8月1日報告チェックリスト（PDF：56KB）（Excel：27KB）」をご活用ください。

※必ずデスクトップなどに保存してご使用ください。
（ホームページ上で入力すると不具合を起こす可能性があります。）

富山	石川	岐阜	静岡	愛知	三重
報告確認ツール（Excel：209KB）	報告確認ツール（Excel：247KB）	報告確認ツール（Excel：431KB）	報告確認ツール（Excel：685KB）	報告確認ツール（Excel：1MB）	報告確認ツール（Excel：379KB）

2における確認の結果、提出が必要な様式がある場合には、様式一覧からダウンロードしてご記入ください。

• 1で記入した「施設基準の届出の確認について（報告）」
• 辞退届（施設基準の要件を満たさないものがあった場合）
• 3で記入した様式すべて

 

• 上記の書類を令和7年8月29日（金）（必着）までに郵送で提出してください。
• 提出先は、保険医療機関等が所在する県を管轄する事務所（愛知県にあっては指導監査課）です。
• 一部の報告様式については、専用の「定例報告マクロツール」を利用して電子申請による提出が可能です（対象となる報告様式については、様式一覧の「マクロツール対象」欄に○があります。）。「定例報告マクロツール」は「保険医療機関等電子申請・届出等システム」ページに掲載しています。
• ベースアップ評価料に係る「賃金改善実績報告書」については、郵送ではなく、メールによる報告をお願いしています。

一部エクセルファイルにおいて、誤入力防止のためにセルの保護が設定されていることがございますのでご注意ください。

番号	様式名称	報告様式	報告対象	マクロツール対象	備考
4-1	令和7年度 施設基準実施状況報告書（表紙）	PDF（27KB） Word（23KB）	以下に掲載の提出が必要な様式がある医療機関		◆医療機関コード、担当者等を記載の上、ご提出ください。
番号	様式名称（基本診療料）	報告様式	報告対象	マクロツール対象	備考
4-2	歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書（別紙様式27）	PDF（53KB） Excel（30KB）	歯科点数表の初診料の注1に係る施設基準を届け出ている医療機関	○
4-3	地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類（様式3）	PDF（98KB） Word（27KB）	地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る施設基準を届け出ている病院
4-4	情報通信機器を用いた診療（歯科）に係る報告書（別紙様式26）	PDF（35KB） Excel（21KB）	歯科点数表の初診料の注 16 及び再診料の注 12 に規定する施設基準を届け出ている医療機関	○	◆令和6年8月1日から令和7年7月31日までの間に実績がない場合は報告不要です。
4-5	医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の4）	PDF（59KB） Excel（24KB）	以下の施設基準を届け出ている医療機関 ◎　（歯科）処置の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1 ◎　（歯科）手術の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1
番号	様式名称（特掲診療料）	報告様式	報告対象		備考
4-6	在宅療養支援歯科診療所1若しくは2又は在宅療養支援歯科病院の施設基準に係る報告書（様式18の2）	PDF（32KB） Word（23KB）	在宅療養支援歯科診療所1・2又は在宅療養支援歯科病院に係る施設基準を届け出ている医療機関
4-7	ベースアップ評価料　賃金改善実績報告書（令和6年度分）	リンク	令和6年度においてベースアップ評価料を算定したことがある保険医療機関		◆令和7年4月以降に算定を開始した保険医療機関は報告不要です。 ◆提出方法、報告期限が異なりますので、詳しくは、「ベースアップ評価料に係る賃金改善実績報告について」をご確認ください。 ◆既に報告済みの場合、再度提出する必要はありません。
番号	様式名称（保険外併用療養費）	報告様式	報告対象		備考
4-8	選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）（別紙様式5）	PDF（59KB） Excel（41KB）	◎　金属床による総義歯の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関 ◎　う蝕に罹患している患者に係るフッ化物局所応用又は小窩裂溝填塞による指導管理に係る特別の料金を徴収している医療機関 ◎　前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給に係る特別の料金を徴収している医療機関 ◎　歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料のいずれかを算定している医療機関	○	◆令和6年8月1日から令和7年7月31日までの間に、左枠の全項目について診療実績がない場合は報告不要です。 　左枠の項目のうち、1項目以上該当する場合は、報告が必要です。
4-9	特別の療養環境提供に係る届出状況報告書（別紙様式4-2） ※外来医療に係るもの	PDF（115KB） Excel（33KB）	特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関（外来医療に係るもの）	○
4-10	保険外併用療養費（予約診療・時間外診察） ※予約に基づく診察等／表示する診療時間以外の時間における診察	PDF（53KB） Word（28KB）	・予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している医療機関 ・保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金を徴収している医療機関	○
4-11	医薬品の治験に係る実施報告書（別紙様式6）	PDF（51KB） Word（21KB）	保険外併用療養費の支給対象となる医薬品の治験を行った医療機関		◆令和6年8月1日から令和7年7月31日までの間に実績がない場合は報告不要です。
4-12	医療機器の治験に係る実施報告書（別紙様式8）	PDF（53KB） Word（21KB）	保険外併用療養費の支給対象となる医療機器の治験を行った医療機関		◆令和6年8月1日から令和7年7月31日までの間に実績がない場合は報告不要です。
4-13	再生医療等製品の治験に係る実施報告書（別紙様式15）	PDF（41KB） Word（21KB）	保険外併用療養費の支給対象となる再生医療等製品の治験を行った医療機関		◆令和6年8月1日から令和7年7月31日までの間に実績がない場合は報告不要です。
番号	様式名称（その他）	報告様式	報告対象		備考
4-14	費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式12）	PDF（40KB） Excel（22KB）	明細書発行について「正当な理由」に該当する旨を届け出ている診療所	○

​関連する通知・事務連絡等は以下のページからご確認ください。

• 「令和6年度診療報酬改定について」（厚生労働省ホームページ）

提出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（愛知県にあっては指導監査課）です。
事務所・指導監査課の所在地・連絡先