医科・病院に係る定例報告の様式について

・報告書の様式については、以下のリンク先からダウンロードしてください。
・報告書の作成にあたっては、「記載上の注意」をご覧いただき、必要事項を記入してください。
・報告書の様式については、毎年見直しを行っていますので、必ず令和7年度様式（以下のリンク先）を用いて作成してください。
　※ダウンロードした報告書の様式については、項目や罫線等を変更しないようご留意ください。
　※下表の「報告対象」欄に該当する場合に、それぞれの報告書の作成が必要になりますのでご留意ください。

（令和7年8月8日追記）
　病院17　別紙様式27
　項番4　研修の受講歴について3件以上ある場合は、直近の2例を記載するようお願いいたします。
　病院52　別紙様式22
　「2．患者の状態等について」に記載する患者が10人以上となる場合、別紙として任意の様式に記載の上、
　ご報告いただくようお願いいたします。

項番	様式番号	報告書名称	様式	報告対象	備考
1	病院01	入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1－1，1－2，1－3）	PDF Excel	・入院基本料等を届け出ている場合	記載上の注意
2	病院02	特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4－1）	PDF Excel	・特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している場合（入院医療に係るもの）
3	病院02-2	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4－2）	PDF Excel	・特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している場合（外来医療に係るもの）
4	病院03	選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）（別紙様式5）	PDF Excel	・金属床による総義歯の提供に係る特別の料金を徴収している場合・う蝕に罹患している患者に係るフッ化物局所応用又は小窩裂溝填塞による指導管理に係る特別の料金を徴収している場合・前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給に係る特別の料金を徴収している場合・歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料のいずれかを算定している場合	歯科併設
5	病院04	初診等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式6）	PDF Excel	・初診又は再診に係る特別の料金を徴収している場合
6	病院05	予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式7）	PDF Word	・予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している場合・表示する診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金を徴収している場合
7	病院06	180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書（別紙様式8）	PDF Excel	・入院期間が180日を超える入院に係る特別の料金を徴収している場合
8	病院07	医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施状況報告書（別紙様式9）	PDF Excel	・医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療に係る特別の料金を徴収している場合
9	病院08	白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式15）	PDF Excel	・眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る特別の料金を徴収している場合
10	病院09	医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施状況報告書（別紙様式29）	PDF Excel	・患者の都合による精子の凍結又は融解に係る特別の費用を徴収している場合
11	病院10	プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書（別紙様式30）	PDF Excel	・プログラム医療機器の使用等（評価療養）に係る特別の費用を徴収している場合
12	病院11	プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書（別紙様式31）	PDF Excel	・プログラム医療機器の使用等（選定療養）に係る特別の費用を徴収している場合
13	病院12	間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書（別紙様式32）	PDF Excel	・間歇スキャン式持続血糖測定器の使用に係る特別の費用を徴収している場合
14	病院13	医薬品の治験に係る実施報告書（別紙様式6）	PDF Word	・保険外併用療養費の支給対象となる医薬品の治験を行っている場合
15	病院14	医療機器の治験に係る実施報告書（別紙様式8）	PDF Word	・保険外併用療養費の支給対象となる医療機器の治験を行っている場合
16	病院15	再生医療等製品の治験に係る実施報告書（別紙様式15）	PDF Word	・保険外併用療養費の支給対象となる再生医療等製品の行っている場合
17	病院16	情報通信機器を用いた診療に係る報告書（8月報告）（別紙様式23）	PDF Excel	・情報通信機器を用いた診療に係る施設基準を届け出ている場合
18	病院17	歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書（8月報告）（別紙様式27）	PDF Excel	・歯科点数表の初診料の注1に係る施設基準を届け出ている場合	歯科併設
19	病院18	地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類及び歯科外来診療感染対策加算4の施設基準に係る報告書（8月報告）（様式3）	PDF Word	・以下のいずれかの施設基準の届出を行っている場合 ○ 地域歯科診療支援病院歯科初診料 ○ 歯科外来診療感染対策加算4	歯科併設
20	病院19	情報通信機器を用いた診療に係る報告書（歯科）（8月報告）（別紙様式26）	PDF Excel	・歯科点数表の初診料の注16及び再診料の注12に係る施設基準を届け出ている場合	歯科併設
21	病院20	療養病棟入院基本料の施設基準に係る届出書（8月報告）（様式5の7）	PDF Word	・療養病棟入院基本料に係る施設基準の届出を行っている場合
22	病院21	総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式13）	PDF Word	・総合入院体制加算に係る施設基準の届出を行っている場合
23	病院22	急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類（8月報告）（様式14）	PDF Word	・急性期充実体制加算に係る施設基準の届出を行っている場合
24	病院23	診療録管理体制加算に係る報告書（8月報告）（様式17の2）	PDF Word	・診療録管理体制加算に係る施設基準の届出を行っている場合
25	病院24	医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（8月報告）（様式13の2）	PDF Excel	・総合入院体制加算に係る施設基準の届出を行っている場合
26	病院25	医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（8月報告）（様式13の4）	PDF Excel	・以下のいずれかの施設基準の届出を行っている場合 ○ 医師事務作業補助体制加算1・2 ○ 医科点数表における処置の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1 ○ 医科点数表における手術の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1 ○ 歯科点数表における処置の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1 ○ 歯科点数表における手術の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1
27	病院26	看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（8月報告）（様式13の3）	PDF Excel	・以下のいずれかの施設基準の届出を行っている場合 ○ 療養病棟入院基本料の注12の夜間看護加算、注13の看護補助体制充実加算 ○ 障害者施設等入院基本料の注9の看護補助加算、注10の看護補助体制充実加算 ○ 急性期看護補助体制加算 ○ 看護職員夜間配置加算 ○ 看護補助加算 ○ 地域包括医療病棟入院料の注5の看護補助体制加算、注6の夜間看護補助体制加算、注7の夜間看護体制加算、注8の看護補助体制充実加算、注9の看護職員夜間配置加算 ○ 小児入院医療管理料の注9の看護補助加算、注10の看護補助体制充実加算 ○ 地域包括ケア病棟入院料（管理料）の注3の看護職員配置加算、注4の看護補助者配置加算、注5の看護補助体制充実加算、注8の看護職員夜間配置加算 ○ 精神科救急急性期医療入院料の注4の看護職員夜間配置加算 ○ 精神科救急・合併症入院料の注4の看護職員夜間配置加算
28	病院27	療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（8月報告）（様式24の3）	PDF Word	・療養病棟療養環境改善加算に係る施設基準の届出を行っている場合
29	病院28	リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算及びリハビリテーション・栄養・口腔連携加算に係る報告書（8月報告）（別紙様式28）	PDF Excel	・以下のいずれかの施設基準を届け出ている病院のうち、リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算の届出を行っている場合 ○ 急性期一般入院基本料1・2・3・4・5・6 ○ 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る）（7:1、10:1) ○ 専門病院入院基本料（7:1、10:1) ・地域包括医療病棟入院料の施設基準の届出を行っている病院のうち、リハビリテーション・栄養・口腔連携加算の届出を行っている場合
30	病院29	褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書（様式37の2）	PDF Word	・褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る施設基準の届出を行っている場合
31	病院30	早期栄養介入管理加算に係る報告書（8月報告）（様式42の5）	PDF Word	・以下のいずれかの施設基準を届け出ている病院のうち、早期栄養介入管理加算の届出を行っている場合 ○ 救命救急入院料1・2・3・4 ○ 特定集中治療室管理料1・2・3・4・5・6 ○ ハイケアユニット入院医療管理料1・2 ○ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 ○ 小児特定集中治療室管理料
32	病院31	薬剤業務向上加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式40の4の2）	PDF Word	・病棟薬剤業務実施加算1に係る施設基準の届出を行っている病院のうち、薬剤業務向上加算を算定する場合
33	病院32	回復期リハビリテーション病棟入院料（）、回復期リハビリテーション入院医療管理料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料に係る報告書（様式49の4）	PDF Excel	・以下のいずれかの施設基準の届出を行っている場合 ○ 回復期リハビリテーション病棟入院料1・2・3・4・5 ○ 回復期リハビリテーション入院医療管理料 ○ 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料
34	病院33	回復期リハビリテーション病棟入院料、回復期リハビリテーション入院医療管理料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書（別紙様式45）	PDF Word	・以下のいずれかの施設基準の届出を行っている場合 ○ 回復期リハビリテーション病棟入院料1・2・3・4・5 ○ 回復期リハビリテーション入院医療管理料 ○ 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料
35	病院34	地域包括ケア病棟入院料1･2･3･4の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）	PDF Excel	・地域包括ケア病棟入院料に係る施設基準を届け出ている病院のうち、廊下幅が所定の長さに満たない場合
36	病院34-2	地域包括ケア入院医療管理料1･2･3･4等の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の2）	PDF Excel	・地域包括医療病棟入院料に係る施設基準を届け出ている病院のうち、床面積が所定の面積に満たない場合や廊下幅が所定の長さに満たない場合・地域包括ケア病棟入院医療管理料の施設基準を届け出ている病院のうち、廊下幅が所定の長さに満たない場合
37	病院35	緩和ケア病棟入院料1に係る報告書（様式52の2）	PDF Word	・緩和ケア病棟入院料1に係る施設基準の届出を行っている場合
38	病院36	地域医療体制確保加算に係る報告書（別紙様式17の1）	PDF Excel	・地域医療体制確保加算に係る施設基準の届出を行っている場合
39	病院36-2	地域医療体制確保加算に係る報告書（病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について）(別紙様式17の2）	PDF Excel	・地域医療体制確保加算に係る施設基準の届出を行っている場合
40	病院37	精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書（8月報告）（別紙様式18）	PDF Excel	・精神科救急・合併症入院料に係る施設基準の届出を行っている場合
41	病院37-2	精神科救急急性期医療入院料・精神科急性期治療病棟入院料・精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書（別紙様式20）	PDF Excel	・以下のいずれかの施設基準を届け出ている場合 ○ 精神科救急急性期医療入院料 ○ 精神科急性期治療病棟入院料1・2 ○ 精神科救急・合併症入院料
42	病院38	精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書（別紙様式19）	PDF Excel	・精神科救急急性期医療入院料に係る施設基準の届出を行っている場合
43	病院38-2	精神科救急急性期医療入院料・精神科急性期治療病棟入院料・精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書（別紙様式20）	PDF Excel	・以下のいずれかの施設基準を届け出ている場合 ○ 精神科救急急性期医療入院料 ○ 精神科急性期治療病棟入院料1・2 ○ 精神科救急・合併症入院料
44	病院39	精神科救急医療体制加算に関する実施状況報告書（別紙様式24）	PDF Excel	・精神科救急急性期医療入院料を届け出ている病院のうち、精神科救急医療体制加算を届け出ている場合
45	病院40	入院時食事療養（I）・入院時生活療養（I）に係る報告書	PDF Word	・入院時食事療養費（I）・入院時生活療養費（I）の届出を行っている場合
46	病院41	糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書（様式5の7）	PDF Word	・糖尿病透析予防指導管理料に係る施設基準の届出を行っている場合
47	病院42	生殖補助医療管理料に係る報告書（様式5の12の2）	PDF Word	・生殖補助医療管理料に係る施設基準の届出を行っている場合
48	病院43	慢性腎臓病透析予防指導管理料に係る報告書（様式13の10）	PDF Word	・慢性腎臓病透析予防指導管理料に係る施設基準の届出を行っている場合
49	病院44	ニコチン依存症管理料に係る報告書（様式8の2）	PDF Word	・ニコチン依存症管理料に係る施設基準の届出を行っている場合
50	病院45	在宅療養支援歯科病院の施設基準に係る報告書（様式18の2）	PDF Word	・在宅療養支援歯科病院に係る施設基準の届出を行っている場合	歯科併設
51	病院46	在宅療養支援病院に係る報告書（8月報告）（様式11の3）	PDF Excel	・在宅療養支援病院1・2・3に係る施設基準のいずれかの届出を行っている場合
52	病院46	在宅支援連携体制に係る報告書（8月報告）（様式11の4）	PDF Excel	・在宅療養支援病院2に係る施設基準の届出を行っている場合
53	病院47	救急患者連携搬送料に係る届出書添付書類（様式20の1の3）	PDF Word	・救急患者連携搬送料に係る施設基準の届出を行っている場合
54	病院48	在宅療養後方支援病院に係る報告書（8月報告）(様式20の5)	PDF Excel	・在宅療養後方支援病院に係る施設基準の届出を行っている場合
55	病院49	在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書（様式20の8）	PDF Word	・在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る施設基準の届出を行っている場合
56	病院50	がんゲノムプロファイリング検査に係る報告書（様式23の4の2）	PDF Excel	・がんゲノムプロファイリング検査に係る施設基準の届出を行っている場合
57	病院51	光トポグラフィーに係る報告書（様式26の3）	PDF Word	・光トポグラフィーに係る施設基準の届出を行っている場合
58	病院52	疾患別リハビリテーションに係る症例報告書（別紙様式22）	PDF Excel	・以下のいずれかの施設基準に係る届出を行っている場合 ○ 脳血管疾患等リハビリテーション料1・2・3 ○ 運動器リハビリテーション料1・2・3 ・廃用症候群リハビリテーション料1・2・3を算定している場合
59	病院53	摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書（別紙様式16）	PDF Excel	・摂食嚥下機能回復体制加算に係る施設基準の届出を行っている場合
60	病院54	通院・在宅精神療法の注11（早期診療体制充実加算）に規定する施設基準に係る報告書（別紙様式21）	PDF Excel	・通院・在宅精神療法の早期診療体制充実加算に係る施設基準の届出を行っている場合
61	病院55	情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書（8月報告）（別紙様式25）	PDF Excel	・通院・在宅精神療法の情報通信機器を用いた精神療法に係る施設基準の届出を行っている場合
62	病院56	腹腔鏡下胃縮小術 1 スリーブ状切除によるもの 2 スリーブ状切除によるもの（バイパス術を併施するもの）の施設基準に係る報告書（様式65の6）	PDF Word	・腹腔鏡下胃縮小術に係る施設基準の届出を行っている場合
63	病院57	精巣内精子採取術に係る報告書（様式87の42の2）	PDF Word	・精巣内精子採取術に係る施設基準の届出を行っている場合
64	病院58	看護職員処遇改善評価料実績報告書（様式93の3）	PDF Excel	・令和6年度に看護職員職員処遇改善評価料に係る施設基準の届出を行っている場合

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