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更新日：2023年7月1日

健康保険組合関係　申請等様式一覧

申請書等の記載内容は例であり、規約例及び規程例を参考としております。
申請書等の提出にあたっては、各健康保険組合の実態に応じて記載内容を修正してください。

通番 様式名
1 印鑑届（ワード：34KB）
2 理事長就・退任届（ワード：38KB）
3 印鑑証明願（ワード：53KB）
4 公法人証明願（資格証明）（ワード：37KB）
5 組合規約変更認可申請書（事業所編入・新規適用）（ワード：76KB）
6 組合規約変更認可申請書（事業所編入・協会けんぽ⇒組合）（ワード：152KB）
7 組合規約変更認可申請書（事業所編入・組合⇒組合）（ワード：76KB）
8 組合規約変更認可申請書（事業所削除・組合⇒協会けんぽ）（ワード：60KB）
9 組合規約変更認可申請書（事業所削除・組合⇒組合）（ワード：61KB）
10 組合規約変更認可申請書（事業所編入・削除以外の規約変更）（ワード：45KB）
11 組合規約変更届出書（事業所の名称・所在地変更、廃止・削除等）（ワード：45KB）
12 組合規約変更届出書（組合の所在地変更）（ワード：44KB）
13 一般保険料率変更認可申請書（規約の変更を伴わない場合）（ワード：74KB）
14 一般保険料率変更認可申請書・組合規約変更認可申請書（規約の変更を伴う場合）（ワード：82KB）
15 一般保険料率変更届出書（一般保険料率と調整保険料率の合計に変更がない場合）（ワード：51KB）
16 介護保険料率変更届出書（ワード：41KB）
17 規程制定届出書（ワード：39KB）
18 規程変更届出書（ワード：44KB）
19 規程廃止届出書（ワード：39KB）
20 一般保険料等滞納処分認可申請書（ワード：51KB）
21 滞納処分票（エクセル：51KB）
22 重要財産処分認可申請書（解体）（ワード：64KB）
23 重要財産処分認可申請書（売却）（ワード：86KB）
24 予算届出書（ワード：37KB）
25 予算変更届出書（ワード：58KB）
26 予算訂正届（変更ではなく、届出内容に記載誤りがあった場合）（ワード：36KB）
27 決算及び事業報告届出書（ワード：36KB）
28 決算訂正届（変更ではなく、届出内容に記載誤りがあった場合）（ワード：36KB）
29 登録免許税非課税証明書（ワード：47KB）
30 監査改善措置状況報告書【参考】（ワード：19KB）
　登記事項証明書は、法務局のホームページからオンラインによる交付請求を行うことができます。
　オンライン請求は手数料が安く平日は21時まで請求可能です。
　詳細については法務局のホームページをご覧ください。
　https://houmukyoku.moj.go.jp/homu/static/online_syoumei_annai.html

お問い合わせ

保険年金課　

〒461-0011 名古屋市東区白壁1-15-1 名古屋合同庁舎第3号館 3階

電話番号：052－959－2062

ファックス：052－971－8865

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