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更新日：2021年9月22日

特掲診療料の届出様式

施設基準等の届出方法

【締切日間際には届出が集中することが予測されますので、お早めの提出にご協力願います。】

  • 施設基準等の届出に当たっては、原則として郵便による送付をお願いしております。（FAXによる届出はできません。）
  • 届出は、保険医療機関（保険薬局）が所在する県を管轄する事務所（宮城県にあっては指導監査課）に提出してください。
  • 届出書は、正本1通（届出書にかかる添付書類を含む）を提出してください。なお、控えとして送付した正本のコピー等を保存してください。
  • 複数の施設基準等の届出書を同時に提出した場合であっても、審査等の関係から、各施設基準の受理通知書の発送日が異なる場合もありますので、ご了承ください。

届出に当たっては、次のことにご留意ください。

  • 記載漏れ、必要書類の添付漏れのないようご注意ください。
  • 発送の際には料金不足等に十分ご留意ください。（料金不足等には対応出きません。）
  • 届出に係る算定に当たっては、各月の月末までに受理したものはその翌月から、月の最初の開庁日に受理した場合には、当該月の1日から算定することができます。ただし、令和2年4月に限っては、令和2年4月20日(月)までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え、届出の受理が行われたものについては、4月1日から算定することができます。

特掲診療料の届出様式一覧

告示・通知

 　　・特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（令和2年3月5日保医発0305第3号）
　　・令和2年度診療報酬改定関連通知及び官報掲載事項の一部訂正について（令和2年3月31日事務連絡）
　　・令和2年度診療報酬改定関連通知の一部訂正について（令和2年4月16日事務連絡）
　　・令和2年度診療報酬改定関連通知の一部訂正について（令和2年4月30日事務連絡）
　　・令和2年度診療報酬改定関連通知及び官報掲載事項の一部訂正について（令和2年6月9日事務連絡）
　　・令和2年度診療報酬改定関連通知及び官報掲載事項の一部訂正について（令和2年8月31日事務連絡）
 
  • 「新設された施設基準」及び「届出直しが必要である施設基準」は、次の「届出様式一覧」を参考としてください。
  • 必要な様式について、次の「届出様式一覧」にある届出用紙をダウンロードしてご使用ください。

施設基準等の届出先・お問い合わせ先

整理
番号		 受理
番号		 施設
基準
通知		 様式のダウンロード R2年度診療報酬改定
に伴う新たな届出事項		 備考
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル 新規 要再届出
2-0     特掲診療料の施設基準に係る届出書      
2-1 医管 別添1
13		 歯科疾患管理料の注11に規定する総合医療管理加算及び歯科治療時医療管理料      
2-2 ウ指 別添1
1の2		 ウイルス疾患指導料      
2-3   別添1
1の6		 外来栄養食事指導料の注2に規定する施設基準 新規    
2-4 喘管 別添1
3		 喘息治療管理料      
2-5 遠隔ペ 別添1
1の7		 心臓ペースメーカー指導管理料の注5に規定する遠隔モニタリング加算 新規    
2-6 糖管 別添1
4		 糖尿病合併症管理料      
2-7 がん疼 別添1
4の2		 がん性疼痛緩和指導管理料      
2-8 がん指イ 別添1
4の3		 がん患者指導管理料イ      
2-9 がん指ロ 別添1
4の3		 がん患者指導管理料ロ      
2-10 がん指ハ 別添1
4の3		 がん患者指導管理料ハ      
2-11 がん指ニ 別添1
4の3		 がん患者指導管理料ニ 新規    
2-12 外緩 別添1
4の4		 外来緩和ケア管理料      
2-13 移植管臓 別添1
4の5		 移植後患者指導管理料（臓器移植後）      
2-14 移植管造 別添1
4の5		 移植後患者指導管理料（造血幹細胞移植後）      
2-15 糖防管 別添1
4の6		 糖尿病透析予防指導管理料      
2-16 小運指管 別添1
4の7		 小児運動器疾患指導管理料   要再届出  
2-17 乳腺ケア 別添1
4の8		 乳腺炎重症化予防ケア・指導料      
2-18 婦特管 別添1
4の9		 婦人科特定疾患治療管理料 新規    
2-19 腎代替管 別添1
4の10		 腎代替療法指導管理料 新規    
2-20 小外診 別添1
5		 小児科外来診療料   要再届出  
2-21 小夜1 別添1
6		 地域連携小児夜間・休日診療料1      
2-22 小夜2 別添1
6		 地域連携小児夜間・休日診療料2      
2-23 夜 別添1
6の3		 地域連携夜間・休日診療料      
2-24 トリ 別添1
6の4		 院内トリアージ実施料      
2-25 救搬看体 別添1
6の5		 夜間休日救急搬送医学管理料の注3に規定する救急搬送看護体制加算 新規
（※）		   （※）
救急搬送看護体制加算1
2-26 放射診 別添1
6の7		 外来放射線照射診療料      
2-27 地包診 別添1
6の8		 地域包括診療料      
2-28 小か診 別添1
6の8の3		 小児かかりつけ診療料      
2-29 ニコ 別添1
7		 ニコチン依存症管理料 新規
（※）		   （※）
情報通信機器を用いる診察に係る規定を満たすことにより算定する場合に限る。
2-30 両立支援 別添1
7の2		 療養・就労両立支援指導料の注3に規定する相談支援加算 新規    
2-31 開 別添1
8		 開放型病院共同指導料      
2-32 支援診1 別添1
9		 別添1の「第9」の1の（1）に規定する在宅療養支援診療所      
2-33 支援診2 別添1
9		 別添1の「第9」の1の（2）に規定する在宅療養支援診療所      
2-34 支援診3 別添1
9		 別添1の「第9」の1の（3）に規定する在宅療養支援診療所      
2-35 在緩診実 別添1
9		 別添1の「第9」の2の（3）に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算      
2-36 在診実1 別添1
9		 別添1の「第9」の2の（4）に規定する在宅療養実績加算1      
2-37 在診実2 別添1
9		 別添1の「第9」の2の（5）に規定する在宅療養実績加算2      
2-38 ハイ1 別添1
11		 ハイリスク妊産婦共同管理料（1）      
2-39 がん計 別添1
11の2		 がん治療連携計画策定料      
2-40 がん指 別添1
11の2		 がん治療連携指導料      
2-41 外排自 別添1
11の3の3		 外来排尿自立指導料 新規（※）   （※）
令和2年3月31日において、現に「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前の算定方法別表第一区分番号B005-9に掲げる排尿自立指導料に係る届出を行っている保険医療機関であって、令和2年4月1日以降に引き続き算定する場合を除く。）
2-42 肝炎 別添1
11の5		 肝炎インターフェロン治療計画料      
2-43 ハイ妊連1 別添1
11の3の4		 ハイリスク妊産婦連携指導料1      
2-44 ハイ妊連2 別添1
11の3の4		 ハイリスク妊産婦連携指導料2      
2-45 薬 別添1
12		 薬剤管理指導料      
2-46 地連計 別添1
12の1の2		 地域連携診療計画加算      
2-47 電情 別添1
12の1の2		 検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料      
2-48 機安1 別添1
12の2		 医療機器安全管理料1      
2-49 機安2 別添1
12の2		 医療機器安全管理料2      
2-50 機安歯 別添1
12の2		 医療機器安全管理料 （歯科）      
2-51 精退共 別添1
12の3		 精神科退院時共同指導料1及び2 新規    
2-52 歯援診1 別添1
14		 在宅療養支援歯科診療所1      
2-53 歯援診2 別添1
14		 在宅療養支援歯科診療所2      
2-54 か強診 別添1
13の2		 かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所      
2-55 支援病1 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」の1の（1）に規定する在宅療養支援病院      
2-56 支援病2 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」の1の（2）に規定する在宅療養支援病院      
2-57 支援病3 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」の1の（3）に規定する在宅療養支援病院      
2-58 在緩診病 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」の2の（2）に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算      
2-59 在病実1 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」の2の（3）に規定する在宅療養実績加算1      
2-60 在病実2 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」の2の（4）に規定する在宅療養実績加算2      
2-61 在歯管 別添1
14の3		 歯科疾患在宅療養管理料の注4に規定する在宅総合医療管理加算及び在宅患者歯科治療時医療管理料      
2-62 在医総管 別添1
15		 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料      
2-63 在総 別添1
16		 在宅がん医療総合診療料      
2-64 在看 別添1
16の2		 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注2      
2-65 訪看充 別添1
16の2		 在宅患者訪問看護・指導料の注15（同一建物居住者訪問看護・指導料の注6の規定により準用する場合を含む。）に規定する訪問看護・指導体制充実加算 新規    
2-66 在後病 別添1
16の3		 在宅療養後方支援病院      
2-67 在訪褥 別添1
16の4		 在宅患者訪問褥瘡管理指導料      
2-68 在血液 別添1
16の5		 在宅血液透析指導管理料      
2-69 遠隔酸素 別添1
16の6		 在宅酸素療法指導管理料の注2に規定する遠隔モニタリング加算      
2-70 遠隔持陽 別添1
16の7		 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注2に規定する遠隔モニタリング加算      
2-71 在植補心 別添1
16の8		 在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料      
2-72 在電場 別添1
16の9		 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料      
2-73 在洗腸 別添1
16の10		 在宅経肛門的自己洗腸指導管理料      
2-74 持血測1 別添1
16の11
23の2		 持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び皮下連続式グルコース測定      
2-75 持血測2 別添1
16の11
23の2		 持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合） 新規    
2-76 歯地連 別添1
17		 地域医療連携体制加算      
2-77 遺伝検 別添1
18の1の2		 遺伝学的検査      
2-78 歯訪診 別添1
17の1の2		 歯科訪問診療料の注13に規定する基準      
2-79 在推進 別添1
17の2		 在宅歯科医療推進加算      
2-80 咀嚼機能1 別添1
29の5		 有床義歯咀嚼機能検査1のイ      
2-81 咀嚼能力 別添1
29の5		 有床義歯咀嚼機能検査1のロ及び咀嚼能力検査      
2-82 咀嚼機能2 別添1
29の5		 有床義歯咀嚼機能検査2のイ      
2-83 咬合圧 別添1
29の5		 有床義歯咀嚼機能検査2のロ及び咬合圧検査      
2-84 精密触覚 別添1
29の6		 精密触覚機能検査      
2-85 歯筋電図 別添1
29の7		 睡眠時歯科筋電図検査 新規    
2-86 骨残測 別添1
18の1の3		 骨髄微小残存病変量測定      
2-87 BRCA 別添1
18の1の4		 BRCA1／2遺伝子検査 新規    
2-88 がんプロ 別添1
18の1の5		 がんゲノムプロファイリング検査 新規    
2-89 角ジ遺 別添1
18の1の6		 角膜ジストロフィー遺伝子検査 新規    
2-90 先代異 別添1
18の1の7		 先天性代謝異常症検査 新規    
2-91 抗HLA 別添1
18の1の9		 抗HLA抗体（スクリーニング検査）及び抗HLA抗体（抗体特異性同定検査）      
2-92 HPV 別添1
18の2		 HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）      
2-93 ウ細多同 別添1
18の2の3		 ウイルス・細菌核酸多項目同時検出 新規    
2-94 検1 別添1
19		 検体検査管理加算（1）      
2-95 検2 別添1
19の2		 検体検査管理加算（2）      
2-96 検3 別添1
20		 検体検査管理加算（3）      
2-97 検4 別添1
20の2		 検体検査管理加算（4）      
2-98 国標 別添1
20の3		 国際標準検査管理加算      
2-99 遺伝カ 別添1
21		 遺伝カウンセリング加算      
2-100 遺伝腫カ 別添1
21の2		 遺伝性腫瘍カウンセリング加算 新規
（※）		   （※）
検体検査判断料の注7に掲げる遺伝性腫瘍カウンセリング加算
2-101 血内 別添1
22		 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算      
2-102 胎心エコ 別添1
22の4		 胎児心エコー法      
2-103 歩行 別添1
22の3		 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト      
2-104 ヘッド 別添1
22の5		 ヘッドアップティルト試験      
2-105 人膵 別添1
23
57の2の3		 人工膵臓検査、人工膵臓療法      
2-106 長 別添1
24		 長期継続頭蓋内脳波検査      
2-107 脳ビ 別添1
24の2		 長期脳波ビデオ同時記録検査1      
2-108 脳判 別添1
26の1の3		 脳波検査判断料1      
2-109 遠脳 別添1
26の1の4		 遠隔脳波診断      
2-110 中磁誘 別添1
25		 中枢神経磁気刺激による誘発筋電図      
2-111 単筋電 別添1
25の2		 単線維筋電図 新規    
2-112 光ト 別添1
25の3		 光トポグラフィー      
2-113 脳磁診1 別添1
26		 脳磁図（自発活動を測定するもの） 新規    
2-114 脳磁診2 別添1
26		 脳磁図（その他のもの）      
2-115 終夜睡安 別添1
26の1の2		 終夜睡眠ポリグラフィー（安全精度管理下で行うもの） 新規    
2-116 神経 別添1
26の2		 神経学的検査      
2-117 補聴 別添1
27		 補聴器適合検査      
2-118 黄網電 別添1
27の2		 黄斑局所網膜電図 新規    
2-119 全網電 別添1
27の2		 全視野精密網膜電図 新規    
2-120 ロー検 別添1
27の3		 ロービジョン検査判断料      
2-121 コン1 別添1
28		 コンタクトレンズ検査料1      
2-122 コン2 別添1
28		 コンタクトレンズ検査料2      
2-123 コン3 別添1
28		 コンタクトレンズ検査料3      
2-124 小検 別添1
29		 小児食物アレルギー負荷検査      
2-125 誘発 別添1
29の2		 内服・点滴誘発試験      
2-126 C気鏡 別添1
29の4		 CT透視下気管支鏡検査加算      
2-127 経気凍 別添1
29の4の2		 経気管支凍結生検法 新規    
2-128 画1 別添1
30		 画像診断管理加算1      
2-129 画2 別添1
30		 画像診断管理加算2      
2-130 画3 別添1
30		 画像診断管理加算3      
2-131 歯画1 別添1
31		 歯科画像診断管理加算1      
2-132 歯画2 別添1
31		 歯科画像診断管理加算2      
2-133 遠画 別添1
32		 遠隔画像診断      
2-134 ポ断 別添1
33		 ポジトロン断層撮影      
2-135 ポ断コ複 別添1
33		 ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影      
2-136 ポ断磁複 別添1
33		 ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影      
2-137 乳ポ断 別添1
33		 乳房用ポジトロン断層撮影      
2-138 C・M 別添1
34		 CT撮影及びMRI撮影      
2-139 冠動C 別添1
35		 冠動脈CT撮影加算      
2-140 血予備断 別添1
35の2		 血流予備量比コンピューター断層撮影 新規    
2-141 外傷C 別添1
35の3		 外傷全身CT加算      
2-142 心臓M 別添1
36		 心臓MRI撮影加算      
2-143 乳房M 別添1
36の1の2		 乳房MRI撮影加算      
2-144 小児M 別添1
36の1の3		 小児鎮静下MRI撮影加算      
2-145 頭部M 別添1
36の1の4		 頭部MRI撮影加算      
2-146 全身M 別添1
36の1の5		 全身MRI撮影加算 新規    
2-147 抗悪処方 別添1
36の2		 抗悪性腫瘍剤処方管理加算      
2-148 外後発使 別添1
36の3		 外来後発医薬品使用体制加算      
2-149 外化1 別添1
37		 外来化学療法加算1      
2-150 外化2 別添1
37		 外来化学療法加算2      
2-151 外化連 別添1
37		 連携充実加算 新規    
2-152 菌 別添1
37の2		 無菌製剤処理料      
2-153 心1 別添1
38		 心大血管疾患リハビリテーション料（1）      
2-154 心2 別添1
39		 心大血管疾患リハビリテーション料（2）      
2-155 脳1 別添1
40		 脳血管疾患等リハビリテーション料（1）      
2-156 脳2 別添1
40の2		 脳血管疾患等リハビリテーション料（2）      
2-157 脳3 別添1
41		 脳血管疾患等リハビリテーション料（3）      
2-158 運1 別添1
42		 運動器リハビリテーション料（1）      
2-159 運2 別添1
42の2		 運動器リハビリテーション料（2）      
2-160 運3 別添1
43		 運動器リハビリテーション料（3）      
2-161 呼1 別添1
44		 呼吸器リハビリテーション料（1）      
2-162 呼2 別添1
45		 呼吸器リハビリテーション料（2）      
2-163 摂嚥支 別添1
45の2		 摂食機能療法の注3に規定する摂食嚥下支援加算   要再届出
（※）		 （※）
令和2年3月31日において、現に「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前（令和2年度改定前）の区分番号「H004」摂食機能療法の注3に掲げる経口摂取回復促進加算1又は2に係る届出を行っている保険医療機関であって、令和2年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-164 難 別添1
46		 難病患者リハビリテーション料      
2-165 障 別添1
47		 障害児（者）リハビリテーション料      
2-166 がんリハ 別添1
47の2		 がん患者リハビリテーション料      
2-167 認リハ 別添1
47の3		 認知症患者リハビリテーション料      
2-168 リン複 別添1
47の3の2		 リンパ浮腫複合的治療料      
2-169 集コ 別添1
47の4		 集団コミュニケーション療法料      
2-170 歯リハ2 別添1
47の5		 歯科口腔リハビリテーション料2      
2-171 頭磁刺 別添1
47の6		 経頭蓋磁気刺激療法 新規    
2-172 児春専 別添1
47の7		 児童思春期精神科専門管理加算      
2-173 療活環 別添1
47の7		 療養生活環境整備指導加算 新規    
2-174 急精支 別添1
47の8		 救急患者精神科継続支援料      
2-175 精 別添1
48の2		 精神科作業療法      
2-176 認1 別添1
48		 認知療法・認知行動療法1      
2-177 認2 別添1
48		 認知療法・認知行動療法2      
2-178 依集1 別添1
48の1の2		 依存症集団療法1      
2-179 依集2 別添1
48の1の2		 依存症集団療法2 新規    
2-180 ショ大 別添1
49		 精神科ショート・ケア「大規模なもの」      
2-181 ショ小 別添1
50		 精神科ショート・ケア「小規模なもの」      
2-182 デ大 別添1
51		 精神科デイ・ケア「大規模なもの」      
2-183 デ小 別添1
52		 精神科デイ・ケア「小規模なもの」      
2-184 ナ 別添1
53		 精神科ナイト・ケア      
2-185 デナ 別添1
54		 精神科デイ・ナイト・ケア      
2-186 抗治療 別添1
54の2		 抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る。）      
2-187 認デ 別添1
55		 重度認知症患者デイ・ケア料      
2-188 医療保護 別添1
56		 医療保護入院等診療料      
2-189 精在宅援 別添1
55の2		 精神科在宅患者支援管理料 【1】【2】      
2-190 精在宅援 別添1
55の2		 精神科在宅患者支援管理料 【3】      
2-191 医処休 別添1
56の2		 処置の休日加算1（医科点数表第2章第9部処置の通則の5に規定する処置の休日加算1）      
2-192 医処外 別添1
56の2		 処置の時間外加算1（医科点数表第2章第9部処置の通則の5に規定する処置の時間外加算1）      
2-193 医処深 別添1
56の2		 処置の深夜加算1（医科点数表第2章第9部処置の通則の5に規定する処置の深夜加算1）      
2-194 歯処休 別添1
56の2		 処置の休日加算1（歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に規定する処置の休日加算1）      
2-195 歯処外 別添1
56の2		 処置の時間外加算1（歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に規定する処置の時間外加算1）      
2-196 歯処深 別添1
56の2		 処置の深夜加算1（歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に規定する処置の深夜加算1）      
2-197 口腔粘膜 別添1
57の4の5		 口腔粘膜処置      
2-198 口血凝 別添1
80の10		 口腔粘膜血管腫凝固術      
2-199 手光機 別添1
80の11		 レーザー機器加算      
2-200 静圧 別添1
56の2の2		 静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの） 新規    
2-201 多血 別添1
56の2の3		 多血小板血漿処置 新規    
2-202 血入 別添1
56の3		 硬膜外自家血注入      
2-203 エタ甲 別添1
57		 エタノールの局所注入（甲状腺）      
2-204 エタ副甲 別添1
57		 エタノールの局所注入（副甲状腺）      
2-205 人工腎臓 別添1
57の2		 人工腎臓      
2-206 導入1 別添1
57の2		 導入期加算1      
2-207 導入2 別添1
57の2
2の2		 導入期加算2及び腎代替療法実績加算   要再届出
（※）		 （※）
導入期加算2
2-208 透析水 別添1
57の2		 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算      
2-209 肢梢 別添1
57の2の2		 下肢末梢動脈疾患指導管理加算      
2-210 磁膀刺 別添1
57の3		 磁気による膀胱等刺激法      
2-211 手顕微加 別添1
57の4の4		 手術用顕微鏡加算      
2-212 う蝕無痛 別添1
57の5		 う蝕歯無痛的窩洞形成加算      
2-213 心遠温 別添1
57の4の2		 心不全に対する遠赤外線温熱療法 新規    
2-214 歩行ロボ 別添1
57の4の3		 歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）      
2-215 歯CAD 別添1
57の6		 CAD／CAM冠      
2-216 手術歯根 別添1
80の7		 手術時歯根面レーザー応用加算      
2-217 歯技工 別添1
57の7		 歯科技工加算1及び2      
2-218 セ節 別添1
57の8		 センチネルリンパ節加算      
2-219 皮膚植 別添1
57の8の2		 皮膚移植術（死体）      
2-220 処骨 別添1
57の9の2		 四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術及び骨悪性腫瘍手術の注に規定する処理骨再建加算 新規    
2-221 組再乳 別添1
57の9		 組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）の場合に限る。）      
2-222 同種 別添1
57の9の3		 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。））      
2-223 自家 別添1
57の10		 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）      
2-224 後縦骨 別添1
57の11		 後縦靱帯骨化症手術（前方進入によるもの）      
2-225 椎酵注 別添1
57の12		 椎間板内酵素注入療法 新規    
2-226 脊椎摘 別添1
58		 腫瘍脊椎骨全摘術      
2-227 脳覚 別添1
58の2		 脳腫瘍覚醒下マッピング加算      
2-228 脳光 別添1
58の3		 原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算      
2-229 頭移 別添1
59		 頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）      
2-230 脳刺 別添1
60		 脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術      
2-231 頭深電 別添1
60の2		 頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（7本以上の電極による場合）に限る。） 新規    
2-232 脊刺 別添1
60		 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術      
2-233 仙神交便 別添1
60の2の2		 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便失禁）      
2-234 仙神交膀 別添1
60の2の2		 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（過活動膀胱）      
2-235 角膜切 別添1
60の3		 治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））      
2-236 内移 別添1
60の3の2		 角膜移植術（内皮移植加算） 新規    
2-237 羊膜移 別添1
60の4		 羊膜移植術      
2-238 緑内イ 別添1
60の5		 緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））      
2-239 緑内ド 別添1
60の6		 緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）      
2-240 硝切 別添1
60の7		 網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）      
2-241 網膜再 別添1
60の8		 網膜再建術      
2-242 人工中耳 別添1
61		 人工中耳植込術      
2-243 植補聴 別添1
61		 人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術      
2-244 内鼻5 別添1
61の2		 内視鏡下鼻・副鼻腔手術5型（拡大副鼻腔手術）      
2-245 鏡咽悪 別添1
61の2の2		 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。） 新規    
2-246 鏡喉悪 別添1
61の2の3		 鏡視下喉頭悪性腫瘍手術 新規    
2-247 喉頭形成 別添1
61の2の4		 喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）      
2-248 顎移 別添1
61の3		 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）      
2-249 歯顎移 別添1
61の4		 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）      
2-250 顎人工 別添1
61の4の2		 顎関節人工関節全置換術 新規    
2-251 内下 別添1
61の4の4		 内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術      
2-252 内甲悪 別添1
61の4の5		 内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術      
2-253 乳腺ガ 別添1
61の4の6		 乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（一連につき）（MRIによるもの）      
2-254 乳切性障 別添1
78の6		 乳房切除術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）      
2-255 乳セ1 別添1
61の5		 乳がんセンチネルリンパ節加算1及びセンチネルリンパ節生検（併用）（乳がんセンチネルリンパ節加算1）      
2-256 乳セ1 別添1
29の3		 乳がんセンチネルリンパ節加算1及びセンチネルリンパ節生検（併用）（センチネルリンパ節生検（併用））      
2-257 乳セ2 別添1
61の5		 乳がんセンチネルリンパ節加算2及びセンチネルリンパ節生検（単独）（乳がんセンチネルリンパ節加算2）      
2-258 乳セ2 別添1
29の3		 乳がんセンチネルリンパ節加算2及びセンチネルリンパ節生検（単独）（センチネルリンパ節生検（単独））      
2-259 乳腫 別添1
61の5		 乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））      
2-260 ゲル乳再 別添1
61の6		 ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）      
2-261 胸腔拡胸支 別添1
61の6の2		 胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-262 胸腔縦悪支 別添1
61の7		 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）      
2-263 胸腔縦支 別添1
61の7		 胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）      
2-264 胸腔肺悪区 別添1
61の7の3		 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除で内視鏡支援機器を用いる場合）      
2-265 肺腫 別添1
61の7の2		 肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）      
2-266 胸腔肺悪 別添1
61の7の3		 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は1肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合）      
2-267 肺植 別添1
62		 同種死体肺移植術      
2-268 生肺 別添1
62の2		 生体部分肺移植術      
2-269 穿瘻閉 別添1
62の2の5		 食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）      
2-270 胸腔食悪支 別添1
62の2の2		 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）      
2-271 縦隔食悪支 別添1
62の2の3		 縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-272 内筋 別添1
62の2の4		 内視鏡下筋層切開術      
2-273 経特 別添1
63		 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）   要再届出  
2-274 胸腔弁形 別添1
63の2の2		 胸腔鏡下弁形成術      
2-275 胸弁形内支 別添1
63の2の2		 胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）      
2-276 カ大弁置 別添1
63の3		 経カテーテル大動脈弁置換術      
2-277 胸腔下置 別添1
63の2の2		 胸腔鏡下弁置換術      
2-278 経僧帽 別添1
63の4		 経皮的僧帽弁クリップ術      
2-279 脈動開 別添1
63の5		 胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術      
2-280 不整経カ 別添1
63の5の2		 不整脈手術　左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの） 新規    
2-281 磁場心 別添1
63の6		 磁気ナビゲーション加算      
2-282 経中 別添1
64		 経皮的中隔心筋焼灼術      
2-283 ペ 別添1
65		 ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術      
2-284 ペリ 別添1
65		 ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー）      
2-285 両ペ心 別添1
66		 両心室ペースメーカー移植術（心筋電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（心筋電極の場合） 新規    
2-286 両ペ静 別添1
66		 両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合）      
2-287 除心 別添1
67		 植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの） 新規    
2-288 除静 別添1
67		 植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いるもの）、植込型除細動器交換術（その他のもの）及び経静脈電極抜去術      
2-289 両除心 別添1
67の2		 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（心筋電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（心筋電極の場合） 新規    
2-290 両除静 別添1
67の2		 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）      
2-291 大 別添1
68		 大動脈バルーンパンピング法（IABP法）      
2-292 経循補 別添1
68の2		 経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）      
2-293 補心 別添1
69		 補助人工心臓      
2-294 小補心 別添1
69の2		 小児補助人工心臓      
2-295 植補心非 別添1
70の2		 植込型補助人工心臓（非拍動流型）      
2-296 心植 別添1
71		 同種心移植術      
2-297 心肺植 別添1
72		 同種心肺移植術      
2-298 筋シ心移 別添1
72の1の2		 骨格筋由来細胞シート心表面移植術      
2-299 経下肢動 別添1
72の2の2		 経皮的下肢動脈形成術 新規    
2-300 内下不切 別添1
72の3		 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術      
2-301 腹リ後腹 別添1
72の4		 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜） 新規    
2-302 腹リ傍大 別添1
72の4		 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（傍大動脈） 新規    
2-303 腹小切 別添1
72の4の2
72の5
72の7
76の5
77の2
77の6
77の8
78の2		 腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開副腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術      
2-304 腹胃切支 別添1
72の7の3		 腹腔鏡下胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）      
2-305 腹側胃切支 別添1
72の7の4		 腹腔鏡下噴門側胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）      
2-306 腹十二局 別添1
72の7の2		 腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの） 新規    
2-307 腹胃縮 別添1
72の8		 腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）      
2-308 腹胃全 別添1
72の7の5		 腹腔鏡下胃全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）      
2-309 バ経静脈 別添1
72の8の2		 バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術      
2-310 胆腫 別添1
72の9		 胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）      
2-311 胆 別添1
73		 体外衝撃波胆石破砕術      
2-312 腹胆閉鎖 別添1
73の3		 腹腔鏡下胆道閉鎖症手術      
2-313 腹肝 別添1
73の2		 腹腔鏡下肝切除術      
2-314 生 別添1
74		 生体部分肝移植術      
2-315 肝植 別添1
75		 同種死体肝移植術      
2-316 膵石破 別添1
75の2		 体外衝撃波膵石破砕術      
2-317 腹膵腫瘍 別添1
75の3		 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術      
2-318 腹膵切 別添1
75の3		 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術      
2-319 腹膵切支 別添1
75の3		 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-320 腹膵頭 別添1
75の4		 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術      
2-321 腹膵頭支 別添1
75の4		 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-322 膵植 別添1
76		 同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術      
2-323 膵島植 別添1
76の2		 同種死体膵島移植術 新規    
2-324 生小腸植 別添1
76の2の2		 生体部分小腸移植術      
2-325 小腸移植 別添1
76の3		 同種死体小腸移植術      
2-326 早大腸 別添1
76の4		 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術      
2-327 腹直腸切支 別添1
76の6		 腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）      
2-328 腹腎形支 別添1
77の3の3		 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-329 腎 別添1
77		 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術      
2-330 腎凝固 別添1
77の3		 腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）      
2-331 腹腎支器 別添1
77の3の2		 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）      
2-332 腎植 別添1
77の4		 同種死体腎移植術      
2-333 生腎 別添1
77の5		 生体腎移植術      
2-334 膀胱 別添1
77の7		 膀胱水圧拡張術      
2-335 腹膀胱悪支 別添1
77の9		 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）      
2-336 腹膀 別添1
77の9		 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術      
2-337 腹小膀悪 別添1
77の10		 腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術      
2-338 尿形性障 別添1
78の6		 尿道形成手術（前部尿道）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）      
2-339 尿裂性障 別添1
78の6		 尿道下裂形成手術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）      
2-340 陰形性障 別添1
78の6		 陰茎形成術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）      
2-341 人工尿 別添1
77の11		 人工尿道括約筋植込・置換術      
2-342 陰全性障 別添1
78の6		 陰茎全摘術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）      
2-343 精摘性障 別添1
78の6		 精巣摘出術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）      
2-344 焦超 別添1
77の12		 焦点式高エネルギー超音波療法      
2-345 腹前 別添1
78		 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術      
2-346 腹前支器 別添1
78の2の2		 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）      
2-347 会形性障 別添1
78の6		 会陰形成手術（筋層に及ばないもの）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）      
2-348 造腟閉性障 別添1
78の6		 造腟術、腟閉鎖症術（遊離植皮によるもの、腸管形成によるもの、筋皮弁移植によるもの）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）      
2-349 腹仙骨固 別添1
78の2の3		 腹腔鏡下仙骨膣固定術      
2-350 腹仙骨固支 別添1
78の2の3		 腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-351 子宮全性障 別添1
78の6		 子宮全摘術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）      
2-352 腹膣子性障 別添1
78の6		 腹腔鏡下膣式子宮全摘術（性同一性障害患者に対して行う場合に限る。）      
2-353 腹膣子内支 別添1
78の3		 腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）      
2-354 腹子悪内支 別添1
78の3の2		 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）      
2-355 腹子 別添1
78の3の2		 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）      
2-356 腹子頸 別添1
78の3の2		 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）      
2-357 子宮附性障 別添1
78の6		 子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）      
2-358 内胎 別添1
78の4		 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術      
2-359 胎羊 別添1
78の5		 胎児胸腔・羊水腔シャント術      
2-360 無心 別添1
78の5の2		 無心体双胎焼灼術 新規    
2-361 胎輸 別添1
78の5の3		 胎児輸血術 新規    
2-362 医手休 別添1
79の2		 手術の休日加算1（医科点数表第2章第10部手術の通則の12に規定する手術の休日加算1）      
2-363 医手外 別添1
79の2		 手術の時間外加算1（医科点数表第2章第10部手術の通則の12に規定する手術の時間外加算1）      
2-364 医手深 別添1
79の2		 手術の深夜加算1（医科点数表第2章第10部手術の通則の12に規定する手術の深夜加算1）      
2-365 歯手休 別添1
79の2		 手術の休日加算1（歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に規定する手術の休日加算1）      
2-366 歯手外 別添1
79の2		 手術の時間外加算1（歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に規定する手術の時間外加算1）      
2-367 歯手深 別添1
79の2		 手術の深夜加算1（歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に規定する手術の深夜加算1）      
2-368 胃瘻造 別添1
79の3		 胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）（医科点数表第2章第10部手術の通則の16に規定する手術）      
2-369 乳切遺伝 別添1
79の4		 医科点数表第2章第10部手術の通則の19に規定する手術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者に対する乳房切除術に限る。） 新規    
2-370 子宮附遺伝 別添1
79の4		 医科点数表第2章第10部手術の通則の19に規定する手術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者に対する子宮附属器腫瘍摘出術に限る） 新規    
2-371 輸血I 別添1
80		 輸血管理料1      
2-372 輸血2 別添1
80		 輸血管理料2      
2-373 輸適 別添1
80		 輸血適正使用加算      
2-374 貯輸 別添1
80		 貯血式自己血輸血管理体制加算      
2-375 コ体充 別添1
80の2		 コーディネート体制充実加算      
2-376 自生接 別添1
80の3		 自己生体組織接着剤作成術      
2-377 自己ク 別添1
80の3の2		 自己クリオプレシピテート作製術（用手法）      
2-378 同種ク 別添1
80の3の2		 同種クリオプレシピテート作製術 新規    
2-379 造設前 別添1
80の4		 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算      
2-380 胃瘻造嚥 別添1
80の5		 胃瘻造設時嚥下機能評価加算      
2-381 凍保組 別添1
80の5の2		 凍結保存同種組織加算      
2-382 GTR 別添1
80の6		 歯周組織再生誘導手術      
2-383 人工歯根 別添1
80の8		 広範囲顎骨支持型装置埋入手術      
2-384 歯顎人工 別添1
61の4の3		 顎関節人工関節全置換術（歯科） 新規    
2-385 根切顕微 別添1
80の9		 歯根端切除手術の注3      
2-386 麻管1 別添1
81		 麻酔管理料（1）      
2-387 麻管2 別添1
81の2		 麻酔管理料（2）   要再届出
（※）		 （※）
・麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了した常勤看護師が実施する場合に限る。
2-388 歯麻管 別添1
81の3		 歯科麻酔管理料 新規    
2-389 放専 別添1
82		 放射線治療専任加算      
2-390 外放 別添1
82の2		 外来放射線治療加算      
2-391 遠隔放 別添1
82の3		 遠隔放射線治療計画加算      
2-392 高放 別添1
83		 高エネルギー放射線治療      
2-393 増線 別添1
83の2		 1回線量増加加算      
2-394 強度 別添1
83の3		 強度変調放射線治療（IMRT）      
2-395 画誘 別添1
83の4		 画像誘導放射線治療（IGRT）      
2-396 体対策 別添1
83の5		 体外照射呼吸性移動対策加算      
2-397 直放 別添1
84		 定位放射線治療      
2-398 定対策 別添1
84の2		 定位放射線治療呼吸性移動対策加算      
2-399 粒 別添1
84の2の2		 粒子線治療      
2-400 粒適 別添1
84の2の3		 粒子線治療適応判定加算      
2-401 粒医 別添1
84の2の4		 粒子線治療医学管理加算      
2-402 誘密 別添1
84の2の5		 画像誘導密封小線源治療加算      
2-403 連携診 別添1
84の3		 保険医療機関間の連携による病理診断      
2-404 連組織 別添1
84の4		 保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製      
2-405 連細胞 別添1
84の5		 保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診      
2-406 病理診1 別添1
84の7		 病理診断管理加算1      
2-407 病理診2 別添1
84の7		 病理診断管理加算2      
2-408 デ病診 別添1
84の6		 デジタル病理画像による病理診断      
2-409 悪病組 別添1
84の8		 悪性腫瘍病理組織標本加算      
2-410 口病診1 別添1
84の9		 口腔病理診断管理加算1      
2-411 口病診2 別添1
84の9		 口腔病理診断管理加算2      
2-412 補管 別添1
85		 クラウン・ブリッジ維持管理料      
2-413 矯診 別添1
86		 歯科矯正診断料      
2-414 顎診 別添1
87		 顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）      
2-415 調基1 別添1
88		 調剤基本料1      
2-416 調基2 別添1
88		 調剤基本料2      
2-417 調基3イ 別添1
88		 調剤基本料3イ      
2-418 調基3ロ 別添1
88		 調剤基本料3ロ      
2-419 調基特1 別添1
89		 調剤基本料1（注1のただし書に該当する場合）      
2-420 地支体 別添1
92		 地域支援体制加算      
2-421 後発調1 別添1
93		 後発医薬品調剤体制加算1      
2-422 後発調2 別添1
93		 後発医薬品調剤体制加算2      
2-423 後発調3 別添1
93		 後発医薬品調剤体制加算3      
2-424 薬菌 別添1
95		 無菌製剤処理加算      
2-425 在調 別添1
96		 在宅患者調剤加算      
2-426 オン外薬 別添1
97		 薬剤服用歴管理指導料の4に規定する情報通信機器を用いた服薬指導 新規    
2-427 特薬管2 別添1
98		 薬剤服用歴管理指導料の注7に規定する特定薬剤管理指導加算2 新規    
2-428 か薬 別添1
99		 かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料      

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