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更新日：2023年7月12日

医科に係る定例報告等について

報告いただくにあたって

以下のSTEP1～STEP3の手順のとおり報告様式を作成してください。

STEP1　報告が必要な様式の確認

　1．【報告確認ツール】に医療機関コードを入力し、報告が必要な様式を確認する。
　　　　【報告確認ツール】　←　こちら　　
　　　　　※医療機関コードが入力できない場合がありますので、デスクトップなどに保存して使用してください。
　　　　　※歯科併設機関は医科コード、医科併設機関は歯科コードを入力してください。
　2．確認した結果、
　　　・報告様式の提出が不要な場合　→　STEP2に進む。
　　　・報告様式の提出が必要な場合　→　【報告確認ツール】に担当者等を記載のうえ、印刷する。
　3．【報告確認ツール】に表示されている報告様式を、下の（STEP1の別表）からダウンロードし、必要事項を記載のうえ、印刷する。
　　　　　→　STEP2に進む。

STEP2　施設基準の自己点検

　1．令和5年7月1日現在で届け出ている施設基準（※1）（※2）について、要件を満たしているか自己点検を行う。
　2．【病院・有床診療所】
　　　　自己点検の結果、
　　　　・要件を満たしている場合　→　下記（A）の報告様式　を作成し、印刷する。
　　　　・要件を満たしていない場合　→　下記（A）の報告様式＋辞退届　を作成し、印刷する。
　　　　　※報告様式、辞退届は、下記の（A）表からダウンロードできます。
　　　　　　→　STEP3に進む。
　　　【無床診療所】
　　　　自己点検の結果、
　　　　・要件を満たしている場合　→　STEP3に進む。
　　　　・要件を満たしていない場合　→　下記（A）の報告様式＋辞退届　を作成し、印刷する。
　　　　　※報告様式、辞退届は、下記の（A）表からダウンロードできます。
　　　　　　→　STEP3に進む。

　※1　届け出ている施設基準がない場合でも、届出が不要となっている施設基準の要件を満たしているかをご確認ください。なお、届出が不要となっている施設基準については、要件を満たしていない場合、定例報告の対象ではございませんが、診療報酬を算定できないので、ご留意ください。

　※2　届け出ている施設基準がご不明な場合は、以下のリンク先をご参照ください。
　　　→　「届出受理医療機関名簿」（保険外併用療養費の報告状況も含む。）

（A）施設基準の適合性の確認

・詳細は、下表の「施設基準の適合性の確認について（PDF）」をご覧ください。
・要件を満たしていない施設基準がある場合は、以下の報告様式と併せて※辞退届をご提出ください。
 
  必ずお読みください↓           報告様式  
病院・
有床診療所		 施設基準の適合性の確認について（PDF） ◆全ての医療機関について提出が必要です。

病院・医科（有床診療所） 施設基準の適合性の確認について（報告）
 		 （PDF）
（Word）
無床診療所 施設基準の適合性の確認について（PDF） ◆要件を満たしていない施設基準がある場合に限り、提出が必要です。

医科（無床診療所） 施設基準の適合性の確認について（報告）
 		 （PDF）
（Word）
  

STEP3　報告様式を郵送

・STEP1及びSTEP2で印刷した報告様式がある場合　

　→　STEP1及びSTEP2で印刷した報告様式を郵送で提出する。
　　　　【期限】　令和5年7月31日（月）
　　　　【郵送先】　保険医療機関の所在地を管轄する事務所（大阪府の場合は指導監査課）
　　　　※封筒の表面には、朱書きで「定例報告在中」と記載してください。
 

・STEP1及びSTEP2で印刷した報告様式がない場合

　→　今回の報告は不要です。


※今回の報告に関して、ご不明な点がございましたら、「FAQ（医科）」をご参照ください。
   

（STEP1の別表）施設基準の届出状況等の報告（医科）

【お願い】
次の様式について、作成がスムーズに出来るように関数を組み込んだエクセルを用意しましたので、そちらをご使用ください。
なお、やむを得ず関数を組み込んでいないエクセルを使用する場合は、備考欄をご参照ください。

・書類番号1　【別紙様式1-1、1-2、1-3】　入院基本料等に関する実施状況報告書
・書類番号2　【別紙様式2】　有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書
・書類番号28　【様式8の2】　ニコチン依存症管理料に係る報告書
・書類番号29　【様式11の3】　在宅療養支援診療所(1)・在宅療養支援病院(1)に係る報告書
・書類番号30　【様式11の3・4】　在宅療養支援診療所(2)・在宅療養支援病院(2)に係る報告書
・書類番号31　【様式11の3・5】　在宅療養支援診療所(3)・在宅療養支援病院(3)に係る報告書

【医科】報告様式
注1：様式は毎年変更される可能性がありますので、必ず最新の様式（下記リンク）を使用してください。
注2：記入誤りについて、訂正印は不要です。
注3：7月1日から算定を開始した（類上げや類下げを含む）施設基準については、報告の対象とはなりません。
書類番号           報告様式   報告対象  備考
1 【別紙様式1-1、1-2、1-3】
「入院基本料等に関する実施状況報告書」		 （Excel）
（関数あり）		 入院基本料等を届け出ている病院 ◆報告書作成に際しては、「記載上の注意」（PDF）をご一読ください。

◆医療保険適用病床を有しない場合は報告不要です。

◆FAQ（Q10～Q12）

◆(PDF)・(Excel)（関数なし）
2 【別紙様式2】
「有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書」		 （Excel）
（関数あり）
 		 入院基本料等を届け出ている有床診療所 ◆報告書作成に際しては、「記載上の注意」（PDF）をご一読ください。

◆医療保険適用病床を有しない場合は報告不要です。

◆FAQ（Q11～Q14）

◆(PDF)・(Excel)（関数なし）
3 【別紙様式4-1】
「特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書」		 （PDF）
（Excel）		 特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関（入院医療に係るもの） ◆特別の料金について、事前の報告内容と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費の報告」に掲載していますので、ご活用ください。
（事前の報告内容は「保険外併用療養費の報告状況」をご確認ください。）


◆別紙様式6・・・FAQ（Q15）



◆別紙様式8については、令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間に徴収した実績がない場合は報告不要です。
4 【別紙様式4-2】
「特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書」		 （PDF）
（Excel）		 特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関（外来医療に係るもの）
5 【別紙様式6】
「初診等の保険外併用療養費届出状況報告書」		 （PDF）
（Excel）		 200床（一般病床に係るものに限る）以上の病院、特定機能病院及び地域医療支援病院（一般病床に係るものの数が200床未満の病院を除く）の初診又は再診に係る特別の料金を徴収した病院
6 【別紙様式8】
「180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書」		 （PDF）
（Excel）		 入院期間が180日を超える入院に係る特別の料金を徴収した病院
7 【別紙様式12】
「費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書」		 （PDF）
（Excel）		 明細書の発行に係る「正当な理由」に該当する旨を届け出ている診療所 -
8 【別紙様式15】
「白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書」		 （PDF）
（Excel）		 眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る特別の料金を徴収した医療機関 ◆令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間に徴収した実績がない場合は報告不要です。

◆「多焦点眼内レンズの種類」には、添付文書に記載されている「一般的名称（例：多焦点後房レンズ、挿入器付後房レンズ）」を記載してください。
9 【別紙様式16】
「摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書」		 （PDF）
（Excel）		 摂食嚥下機能回復体制加算1・2・3に係る施設基準を届け出ている医療機関 -
10-1 【別紙様式17の1】
「地域医療体制確保加算に係る報告書」		 （PDF）
（Excel）		 地域医療体制確保加算に係る施設基準を届け出ている病院 -
10-2 【別紙様式17の2】
「地域医療体制確保加算に係る報告書（病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について）」		 （PDF）
（Excel）
11-1 【別紙様式18】
「精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書」		 （PDF）
（Excel）		 精神科救急・合併症入院料に係る施設基準を届け出ている病院 -
11-2 【別紙様式20】
「精神科救急急性期医療入院料・精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書」		 （PDF）
（Excel）
12-1 【別紙様式19】
「精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書」		 （PDF）
（Excel）		 精神科救急急性期医療入院料に係る施設基準を届け出ている病院 -
12-2 【別紙様式20】
「精神科救急急性期医療入院料・精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書」		 （PDF）
（Excel）
13 【別紙様式21】
「早期栄養介入管理加算に係る報告書」		 （PDF）
（Excel）		 以下の施設基準を届け出ている病院のうち、早期栄養介入管理加算を届け出ている病院
◎　救命救急入院料1・2・3・4
◎　特定集中治療室管理料1・2・3・4
◎　ハイケアユニット入院医療管理料1・2
◎　脳卒中ケアユニット入院医療管理料
◎　小児特定集中治療室管理料		 ◆左枠の施設基準を届け出ているが、早期栄養介入管理加算を届け出ていない場合は、報告不要です。
14 【別紙様式22】
「疾患別リハビリテーションに係る症例報告書」		 （PDF）
（Excel）		 以下の施設基準を届け出ている医療機関
◎　脳血管疾患等リハビリテーション料（1）・（2）・（3）
◎　運動器リハビリテーション料（1）・（2）・（3）に係る		 -
15 【別紙様式23】
「情報通信機器を用いた診療に係る報告書」		 （PDF）
（Excel）		 情報通信機器を用いた診療に係る施設基準を届け出ている医療機関 ◆報告書作成に際しては、「記載上の注意」（PDF）をご一読ください。
16 【別紙様式24】
「精神科救急医療体制加算に関する実施状況報告書」		 （PDF）
（Excel）		 精神科救急急性期医療入院料を届け出ている病院のうち、精神科救急医療体制加算を届け出ている医療機関 ◆精神科救急急性期医療入院料を届け出ているが、精神科救急医療体制加算を届け出ていない場合は報告不要です。
17-1 【様式13】
「総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類」		 （PDF）
（Word）		 総合入院体制加算1・2・3に係る施設基準を届け出ている病院 -
17-2 【様式13の2】
「医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」		 （PDF）
（Excel）
18 【様式13の3】
「看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」		 （PDF）
（Excel）		 以下の施設基準（注加算）を届け出ている病院
◎　療養病棟入院基本料の注12の夜間看護加算
◎　障害者施設等入院基本料の注9の看護補助加算
◎　障害者施設等入院基本料の注10の夜間看護体制加算
◎　急性期看護補助体制加算
◎　看護職員夜間配置加算
◎　看護補助加算
◎　地域包括ケア病棟入院料（管理料）の注3の看護職員配置加算※
◎　地域包括ケア病棟入院料（管理料）の注4の看護補助者配置加算※
◎　地域包括ケア病棟入院料（管理料）の注7の看護職員夜間配置加算※
◎　精神科救急急性期医療入院料の注5の看護職員夜間配置加算
◎　精神科救急・合併症入院料の注5の看護職員夜間配置加算		 ◆左枠のいずれかの施設基準（注加算）を届け出ている病院は報告が必要です。

◆例えば、療養病棟入院基本料を届け出ているが、注12の夜間看護加算を届け出ていない場合は、当該施設基準（注加算）については「該当なし」となります。
19 【様式13の4】
「医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」		 （PDF）
（Excel）		 以下の施設基準を届け出ている医療機関
◎　医師事務作業補助体制加算
◎　処置の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1
◎　手術の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1		 ◆左枠のいずれかの施設基準（注加算）を届け出ている病院は報告が必要です。
20 【様式14】
「急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類」		 （PDF）
（Word）		 急性期充実体制加算に係る施設基準を届け出ている医療機関 -
21 【様式24の3】
「療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画」		 （PDF）
（Word）		 療養病棟療養環境改善加算に係る施設基準を届け出ている病院 -
22 【様式25の2】
「診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画」		 （PDF）
（Word）		 診療所療養病床療養環境改善加算に係る施設基準を届け出ている診療所 -
23 【様式37の2】
「褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書」		 （PDF）
（Word）		 褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る施設基準を届け出ている病院 -
24-1 【様式49の4】
「回復期リハビリテーション病棟入院料に係る報告書」		 （PDF）
（Excel）		 以下の施設基準を届け出ている病院
◎　回復期リハビリテーション病棟入院料1・2・3・4・5
◎　特定機能病院リハビリテーション病棟入院料に係る		 ◆FAQ（Q16～Q17）
24-2 【別紙様式45】
「回復期リハビリテーション病棟入院料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書」		 （PDF）
（Excel）
25-1 【様式50】
「地域包括ケア病棟入院料1・2・3・4の施設基準に係る届出書添付書類」		 （PDF）
（Excel）		 地域包括ケア病棟入院料に係る施設基準を届け出ている病院のうち、廊下幅が所定の長さに満たない病院 ◆病室に隣接する廊下の幅が基準を満たしている場合は報告不要です。

◆報告書の網掛け部分は記入不要です。

◆FAQ（Q18）
25-2 【様式50の2】
「地域包括ケア入院医療管理料1・2・3・4等の施設基準に係る届出書添付書類」		 （PDF）
（Excel）		 地域包括ケア病棟入院医療管理料に係る施設基準を届け出ている病院のうち、廊下幅が所定の長さに満たない病院
26 【様式52の2】
「緩和ケア病棟入院料1に係る報告書」		 （PDF）
（Word）		 緩和ケア病棟入院料1に係る施設基準を届け出ている病院 -
27 【様式5の7】
「糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書」		 （PDF）
（Word）		 糖尿病透析予防指導管理料に係る施設基準を届け出ている医療機関 ◆FAQ（Q19～Q20）
28 【様式8の2】
「ニコチン依存症管理料に係る報告書」		 （Excel）
（関数あり）		 ニコチン依存症管理料に係る施設基準を届け出ている医療機関 ◆FAQ（Q21～Q27）

◆(PDF)・(Word)（関数なし）
29 【様式11の3】
「在宅療養支援診療所(1)・在宅療養支援病院(1)に係る報告書」		 （Excel）
（関数あり）		 別添1の「第9」の1の(1)に規定する在宅療養支援診療所に係る施設基準を届け出ている診療所 ◆報告書作成に際しては、「入力いただくにあたって」をご一読ください。

◆FAQ（Q28～Q37）

◆(PDF)・(Excel)（関数なし）
別添1の「第14の2」の1の(1)に規定する在宅療養支援病院に係る施設基準を届け出ている病院
30 【様式11の3】・【様式11の4】
「在宅療養支援診療所(2)・在宅療養支援病院(2)に係る報告書」		 （Excel）
（関数あり）
 		 別添1の「第9」の1の(2)に規定する在宅療養支援診療所に係る施設基準を届け出ている診療所 ◆報告書作成に際しては、「入力いただくにあたって」をご一読ください。

◆報告書の提出方法は、2通りありますので、いずれかの方法で報告してください。（詳細は報告様式をご確認ください。）

◆FAQ（Q28～Q37）

◆(PDF)・(Excel)（関数なし）
別添1の「第14の2」の1の(2)に規定する在宅療養支援病院に係る施設基準を届け出ている病院
31 【様式11の3】・【様式11の5】
「在宅療養支援診療所(3)・在宅療養支援病院(3)に係る報告書」		 （Excel）
（関数あり）
 		 別添1の「第9」の1の(3)に規定する在宅療養支援診療所に係る施設基準を届け出ている診療所 ◆報告書作成に際しては、「入力いただくにあたって」をご一読ください。

◆FAQ（Q28～Q37）

◆(PDF)・(Excel)（関数なし）
別添1の「第14の2」の1の(3)に規定する在宅療養支援病院に係る施設基準を届け出ている病院
32 【様式20の5】
「在宅療養後方支援病院に係る報告書」		 （PDF）
（Excel）		 在宅療養後方支援病院に係る施設基準を届け出ている病院 -
33 【様式20の8】
「在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書」		 （PDF）
（Word）		 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る施設基準を届け出ている医療機関 -
34 【様式23の4の2】
「がんゲノムプロファイリング検査に係る報告書」		 （PDF）
（Excel）		 がんゲノムプロファイリング検査に係る施設基準を届け出ている医療機関 -
35 【様式26の3】
「光トポグラフィーに係る報告書」		 （PDF）
（Word）		 光トポグラフィーに係る施設基準を届け出ている医療機関 -
36(1)
~
36(5)		 「総合報告様式」 項番(1) （PDF）
（Excel）		 入院時食事療養費（1）・入院時生活療養費（1）を届け出ている医療機関 ◆該当する項番の項目のみ記入してください。

◆特別の料金について、事前の報告内容と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費の報告」に掲載していますので、ご活用ください。
（事前の報告内容は「保険外併用療養費の報告状況」をご確認ください。）
項番(2) 回復期リハビリテーション病棟入院料1・2・3・4・5に係る施設基準を届け出ている病院
項番(3) 予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している医療機関
項番(4) 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金を徴収している医療機関
項番(5) 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療に係る特別の料金を徴収している医療機関
37 【別紙様式6】
「医薬品の治験に係る実施報告書」		 （PDF）
（Word）		 保険外併用療養費の支給対象となる医薬品の治験を行った医療機関 ◆令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間に実績がない場合は報告不要です。

◆実施の内容について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費の報告」に掲載していますので、ご活用ください。
（事前の報告内容は「保険外併用療養費の報告状況」をご確認ください。）
38 【別紙様式8】
「医療機器の治験に係る実施報告書」		 （PDF）
（Word）		 保険外併用療養費の支給対象となる医療機器の治験を行った医療機関
39 【別紙様式15】
「再生医療等製品の治験に係る実施報告書」		 （PDF）
（Word）		 保険外併用療養費の支給対象となる再生医療等製品の治験を行った医療機関
40 【様式17の2】
「診療録管理体制加算に係る報告書」		 （PDF）
（Word）		 診療録管理体制加算1・2に係る施設基準を届け出ている医療機関 -
41-1 【様式5の7】
「療養病棟入院基本料の施設基準に係る届出書」		 （PDF）
（Excel）		 療養病棟入院基本料に係る施設基準を届け出ている病院 -
41-2 【別紙様式53】
「療養病棟入院料「注11」における療養病棟リハビリテーション実績指数等に係る報告書」		 （PDF）
（Excel）		 療養病棟入院基本料の注11（療養病棟入院料2の100分の75での算定）を届け出ている病院 ◆療養病棟入院基本料を届け出ているが、注11（療養病棟入院料2の100分の75での算定）を届け出ていない場合は、報告不要です。
42 【様式5の12の2】
「生殖補助医療管理料に係る報告書」		 （PDF）
（Word）		 生殖補助医療管理料に係る施設基準を届け出ている医療機関 -
43 【様式87の42の2】
「精巣内精子採取術に係る報告書」		 （PDF）
（Word）		 精巣内精子採取術に係る施設基準を届け出ている医療機関 -
44-1 【様式2】
「看護職員処遇改善評価料　賃金改善計画書」		 （PDF）
（Excel）		 看護職員処遇改善評価料に係る施設基準を届け出ている医療機関 -
44-2 【様式3】
「看護職員処遇改善評価料 実績報告書」		 （PDF）
（Excel）


※届け出ている施設基準の要件の確認を行うに当たり、新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いが認められている施設基準がありますのでご留意ください。
 （関係通知）
　・新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その26）（令和2年8月31日事務連絡）
　・新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（施設基準関係）
　・新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（令和5年3月31日事務連絡）
　・新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う施設基準等に関する臨時的な取扱いについて（令和5年4月6日事務連絡）
 
〈ご注意〉
ご利用のパソコンに、昨年度の定例報告のホームページの閲覧履歴が残っていると、今年度の報告様式が正しく表示されない場合があります。そのような場合は、お手数ですが、閲覧履歴を削除したうえで、改めてダウンロードしていただきますようお願いします。
　なお、閲覧履歴の削除方法は、お使いのインターネット閲覧ソフトによって異なりますので、各自ご確認願います。

関係通知

提出先・問い合わせ先

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