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更新日：2024年10月11日

基本診療料の届出様式

HP更新のお知らせ　

  • 令和6年9月9日　医療DX推進体制整備加算に係る届出書添付書類(様式1の6)を差し替え致しました。(リンク)
  • 令和6年10月11日　回復期リハビリテーション病棟入院料1.2、特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類(様式49の2)を差し替え致しました。(リンク)。
  • 令和6年10月11日　回復期リハビリテーション病棟入院料3.4、回復期リハビリテーション入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類(様式49の3)を差し替え致しました。(リンク)

施設基準等の届出方法

【締切日間際には届出が集中することが予測されますので、お早めの提出にご協力願います。】

  • 施設基準等の届出に当たっては、原則として郵便による送付をお願いしております。（FAXによる届出はできません。）
  • 届出は、保険医療機関が所在する県を管轄する県事務所（宮城県にあっては指導監査課）に提出してください。
  • 届出書は、正本1通（届出書にかかる添付書類を含む）を提出してください。なお、控えとして送付した正本のコピー等を保存してください。
  • 複数の施設基準等の届出書を同時に提出した場合であっても、審査等の関係から、各施設基準の受理通知書の発送日が異なる場合もありますので、ご了承ください。

【届出に当たっては、次のことにご留意ください。】

  • 記載漏れ、必要書類の添付漏れのないようご注意ください。
  • 発送の際には料金不足等に十分ご留意ください。（料金不足等には対応できません。）
  • 届出に係る算定に当たっては、各月の月末までに受理したものはその翌月から、月の最初の開庁日に受理した場合には、当該月の1日から算定することができます。
  • 令和6年6月に限っては、令和6年5月2日（木）から6年6月3日(月)までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え、届出の受理が行われたものについては、6月1日から算定することができます。
  • 「新設された施設基準」及び「届出直しが必要である施設基準」は、次の「届出様式一覧」を参考としてください。
  • 必要な様式について、次の「届出様式一覧」にある届出用紙をダウンロードしてご使用ください。
 

告示・通知
 

施設基準等の届出先・お問い合わせ先

基本診療料の届出様式一覧

整理
番号		 受理
番号		 施設
基準
通知		 様式のダウンロード R6年度診療報酬改定
に伴う新たな届出事項		 備考
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル 新規 要再届出
1-0     基本診療料の施設基準に係る届出書      
1-1 情報通信 別添1
1		 情報通信機器を用いた診療に係る基準      
1-2 機能強化 別添1
1の3		 機能強化加算      
1-3 外来感染 別添1
1の4		 外来感染対策向上加算   要再届出 令和7年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-4 連携強化 別添1
1の5		 連携強化加算      
1-5 サ強化 別添1
1の6		 サーベイランス強化加算      
1-6 抗薬適 別添1
1の7		 抗菌薬適正使用体制加算 新規    
1-7 医療DX 別添1
1の9		 医療DX推進体制整備加算 新規   　令和6年9月9日　様式1の6　更新
1-8 看遠診 別添1
2の6		 看護師等遠隔診療補助加算 新規    
1-9 歯初診 別添1
2の7		 初診料（歯科）の注1に掲げる基準      
1-10 時間外1 別添1
2		 時間外対応加算1      
1-11 時間外2 別添1
2		 時間外対応加算2 新規    
1-12 時間外3 別添1
2		 時間外対応加算3      
1-13 時間外4 別添1
2		 時間外対応加算4      
1-14 地包加 別添1
2の3		 地域包括診療加算   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-15 病初診 別添1
3		 地域歯科診療支援病院歯科初診料      
1-16 外安全1 別添1
4		 歯科外来診療医療安全対策加算1   要再届出 令和6年3月31日時点で旧算定方法別表第二「A000」に掲げる初診料の注9に規定する歯科外来診療環境体制加算1に係る届出を行っている保険医療機関において、令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-17 外安全2 別添1
4		 歯科外来診療医療安全対策加算2   要再届出 令和6年3月31日時点で旧算定方法別表第二「A000」に掲げる初診料の注9に規定する歯科外来診療環境体制加算2に係る届出を行っている保険医療機関において、令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-18 外感染1 別添1
4の2		 歯科外来診療感染対策加算1   要再届出 令和6年3月31日時点で旧算定方法別表第二「A000」に掲げる初診料の注9に規定する歯科外来診療環境体制加算1に係る届出を行っている保険医療機関において、令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-19 外感染2 別添1
4の2		 歯科外来診療感染対策加算2 新規    
1-20 外感染3 別添1
4の2		 歯科外来診療感染対策加算3   要再届出 令和6年3月31日時点で旧算定方法別表第二「A000」に掲げる初診料の注9に規定する歯科外来診療環境体制加算2に係る届出を行っている保険医療機関において、令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-21 外感染4 別添1
4の2		 歯科外来診療感染対策加算4 新規    
1-22 歯特連 別添1
5		 歯科診療特別対応連携加算      
1-23 歯情報通信 別添1
5の2		 初診料（歯科）の注16及び再診料（歯科）の注12に掲げる基準 新規    
1-24 一般入院 別添2
5		 一般病棟入院基本料   要再届出 急性期一般入院料6及び地域一般入院基本料を除く。
令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-25 療養入院 別添2
5		 療養病棟入院基本料 新規
（※1）
（※2）		   （※1）注11に規定する経腸栄養管理加算
（※2）注13に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1-26 結核入院 別添2
5		 結核病棟入院基本料   要再届出 7対1入院基本料に限る。
令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-27 精神入院 別添2
5		 精神病棟入院基本料   要再届出 10対1入院基本料及び13対1入院基本料に限る。
令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-28 特定入院 別添2
5		 特定機能病院入院基本料   要再届出
（※1）
（※2）		 （※1）
一般病棟に限る。
7対1入院基本料に限る。
令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。

（※2）
注5に掲げる看護必要度加算（令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-29 専門入院 別添2
5		 専門病院入院基本料   要再届出
（※1）
（※2）		 （※1）
7対1入院基本料に限る。
令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。

（※2）
注3に掲げる看護必要度加算（令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-30 障害入院 別添2
5		 障害者施設等入院基本料 新規
（※）		   （※）
注10 に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1-31 診入院 別添2
5		 有床診療所入院基本料      
1-32 診入帰 別添2
5		 有床診療所入院基本料在宅復帰機能強化加算      
1-33 診療養入院 別添2
5		 有床診療所療養病床入院基本料   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-34 診療養入帰 別添2
5		 有床診療所療養病床入院基本料在宅復帰機能強化加算      
1-35 総合1 別添3
1		 総合入院体制加算1   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-36 総合2 別添3
1		 総合入院体制加算2   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-37 総合3 別添3
1		 総合入院体制加算3   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-38 急充実1 別添3
1の2		 急性期充実体制加算1 新規
（※1）		 要再届出
（※2）
（※3）
（※4）		 （※1）
注2に規定する小児・周産期・精神科充実体制加算

（※2）
令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。

（※3）
許可病床数が300床未満の保険医療機関に限る。
令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。

（※4）
令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-39 急充実2 別添3
1の2		 急性期充実体制加算2 新規
（※1）		 要再届出
（※2）
（※3）		 （※1）
注2に規定する小児・周産期・精神科充実体制加算

（※2）
令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。

（※3）
許可病床数が300床未満の保険医療機関に限る。
令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-40 救急医療 別添3
2の2		 救急医療管理加算      
1-41 超急性期 別添3
3		 超急性期脳卒中加算   要再届出 令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-42 診療録1 別添3
4		 診療録管理体制加算1 新規    
1-43 診療録2 別添3
4		 診療録管理体制加算2      
1-44 診療録3 別添3
4		 診療録管理体制加算3      
1-45 事補1 別添3
4の2		 医師事務作業補助体制加算1      
1-46 事補2 別添3
4の2		 医師事務作業補助体制加算2      
1-47 急性看補 別添3
4の3		 急性期看護補助体制加算 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 (※1）
注4に規定する看護補助体制充実加算1

(※2)
令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-48 看夜配 別添3
4の4		 看護職員夜間配置加算   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-49 特施 別添3
5		 特殊疾患入院施設管理加算      
1-50 看配 別添3
6の2		 看護配置加算      
1-51 看補 別添3
7		 看護補助加算 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 (※1）
注4に規定する看護補助体制充実加算1

(※2)
令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-52 療 別添3
9		 療養環境加算      
1-53 重 別添3
10		 重症者等療養環境特別加算      
1-54 療養1 別添3
11		 療養病棟療養環境加算1      
1-55 療養2 別添3
11		 療養病棟療養環境加算2      
1-56 療養改1 別添3
11の2		 療養病棟療養環境改善加算1      
1-57 療養改2 別添3
11の2		 療養病棟療養環境改善加算2      
1-58 診療養 別添3
12		 診療所療養病床療養環境加算      
1-59 診療養改 別添3
12の2		 診療所療養病床療養環境改善加算      
1-60 無菌1 別添3
12の3		 無菌治療室管理加算1      
1-61 無菌2 別添3
12の3		 無菌治療室管理加算2      
1-62 放射治療 別添3
12の4		 放射線治療病室管理加算（治療用放射性同位元素による場合）　      
1-63 放射密封 別添3
12の4		 放射線治療病室管理加算（密封小線源による場合）      
1-64 緩診 別添3
14		 緩和ケア診療加算      
1-65 診緩診 別添3
14の2		 有床診療所緩和ケア診療加算      
1-66 小緩診 別添3
14の3		 小児緩和ケア診療加算 新規    
1-67 精応 別添3
15		 精神科応急入院施設管理加算      
1-68 精入学 別添3
16		 精神病棟入院時医学管理加算      
1-69 精移行 別添3
16の2		 精神科地域移行実施加算      
1-70 精合併加算 別添3
16の3		 精神科身体合併症管理加算      
1-71 精リエ 別添3
17		 精神科リエゾンチーム加算      
1-72 依存管理 別添3
17の3		 依存症入院医療管理加算      
1-73 摂食障害 別添3
17の4		 摂食障害入院医療管理加算      
1-74 リハ栄腔 別添3
18の2		 リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算 新規    
1-75 栄養チ 別添3
19		 栄養サポートチーム加算      
1-76 医療安全1 別添3
20		 医療安全対策加算1      
1-77 医療安全2 別添3
20		 医療安全対策加算2      
1-78 感染対策1 別添3
21		 感染対策向上加算1 新規
（※）		 要再届出 令和7年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
(※）注5に規定する抗菌薬適正使用体制加算
1-79 感染対策2 別添3
21		 感染対策向上加算2 新規
（※）		 要再届出 令和7年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
(※）注5に規定する抗菌薬適正使用体制加算
1-80 感染対策3 別添3
21		 感染対策向上加算3 新規
（※）		 要再届出 令和7年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
(※）注5に規定する抗菌薬適正使用体制加算
1-81 患サポ 別添3
21の2		 患者サポート体制充実加算      
1-82 重症初期 別添3
21の3		 重症患者初期支援充実加算      
1-83 報告管理 別添3
21の4		 報告書管理体制加算      
1-84 褥瘡ケア 別添3
22		 褥瘡ハイリスク患者ケア加算      
1-85 ハイ妊娠 別添3
22の2		 ハイリスク妊娠管理加算      
1-86 ハイ分娩 別添3
23		 ハイリスク分娩管理加算      
1-87 地域分娩 別添3
23		 地域連携分娩管理加算      
1-88 精救急紹介 別添3
24の5		 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算      
1-89 精救急受入 別添3
24の6		 精神科救急搬送患者地域連携受入加算      
1-90 呼吸チ 別添3
26		 呼吸ケアチーム加算      
1-91 術後疼痛 別添3
26の2		 術後疼痛管理チーム加算      
1-92 後発使1 別添3
26の2の2		 後発医薬品使用体制加算1      
1-93 後発使2 別添3
26の2の2		 後発医薬品使用体制加算2      
1-94 後発使3 別添3
26の2の2		 後発医薬品使用体制加算3      
1-95 バ後使 別添3
26の2の3		 バイオ後続品使用体制加算 新規    
1-96 病棟薬1 別添3
26の3		 病棟薬剤業務実施加算1 新規
（※）		   （※）注2に規定する薬剤業務向上加算
1-97 病棟薬2 別添3
26の3		 病棟薬剤業務実施加算2      
1-98 データ提 別添3
26の4		 データ提出加算      
1-99 入退支 別添3
26の5		 入退院支援加算   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-100 精入退支 別添3
26の5の2		 精神科入退院支援加算 新規    
1-101 医ケア支 別添3
26の5の3		 医療的ケア児（者）入院前支援加算 新規    
1-102 認ケア 別添3
26の6		 認知症ケア加算 【加算1】      
1-103 認ケア 別添3
26の6		 認知症ケア加算 【加算2】      
1-104 認ケア 別添3
26の6		 認知症ケア加算 【加算3】      
1-105 せん妄ケア 別添3
26の6の2		 せん妄ハイリスク患者ケア加算      
1-106 精疾診 別添3
26の7		 精神疾患診療体制加算      
1-107 精急医配 別添3
26の8		 精神科急性期医師配置加算      
1-108 排自支 別添3
26の9		 排尿自立支援加算      
1-109 地医確保 別添3
26の10		 地域医療体制確保加算      
1-110 協力施設 別添3
26の11		 協力対象施設入所者入院加算 新規    
1-111 地歯入院 別添3
27		 地域歯科診療支援病院入院加算      
1-112 救1 別添4
1		 救命救急入院料1   要再届出 令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-113 救2 別添4
1		 救命救急入院料2   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-114 救3 別添4
1		 救命救急入院料3   要再届出 令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-115 救4 別添4
1		 救命救急入院料4   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-116 集1 別添4
2		 特定集中治療室管理料1   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-117 集2 別添4
2		 特定集中治療室管理料2   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-118 集3 別添4
2		 特定集中治療室管理料3   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-119 集4 別添4
2		 特定集中治療室管理料4   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-120 集5 別添4
2		 特定集中治療室管理料5 新規    
1-121 集6 別添4
2		 特定集中治療室管理料6 新規    
1-122 ハイケア1 別添4
3		 ハイケアユニット入院医療管理料1   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-123 ハイケア2 別添4
3		 ハイケアユニット入院医療管理料2   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-124 脳卒中ケア 別添4
4		 脳卒中ケアユニット入院医療管理料   要再届出 令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-125 小集 別添4
4の2		 小児特定集中治療室管理料   要再届出 令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-126 新1 別添4
5		 新生児特定集中治療室管理料1   要再届出 令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-127 新2 別添4
5		 新生児特定集中治療室管理料2   要再届出 令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-128 新重 別添4
5の2		 新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料 新規    
1-129 周 別添4
6		 総合周産期特定集中治療室管理料   要再届出 令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-130 新回復 別添4
7		 新生児治療回復室入院医療管理料      
1-131 一類 別添4
8		 一類感染症患者入院医療管理料      
1-132 特入 別添4
9		 特殊疾患入院医療管理料      
1-133 小入1 別添4
10		 小児入院医療管理料1 新規
（※）		   （※）注2に規定する加算（保育士2名以上の場合）
注9に規定する看護補助加算
注10に規定する看護補助体制充実加算
1-134 小入2 別添4
10		 小児入院医療管理料2 新規
（※）		   （※）注2に規定する加算（保育士2名以上の場合）
注9に規定する看護補助加算
注10に規定する看護補助体制充実加算
1-135 小入3 別添4
10		 小児入院医療管理料3 新規
（※）		   （※）注2に規定する加算（保育士2名以上の場合）
注4に規定する重症児受入体制加算2
注9に規定する看護補助加算
注10に規定する看護補助体制充実加算
1-136 小入4 別添4
10		 小児入院医療管理料4 新規
（※）		   （※）注2に規定する加算（保育士2名以上の場合）
注4に規定する重症児受入体制加算2
1-137 小入5 別添4
10		 小児入院医療管理料5 新規
（※）		   （※）注2に規定する加算（保育士2名以上の場合）
注4に規定する重症児受入体制加算2
1-138 地包医 別添4
7の2		 地域包括医療病棟入院料 新規    
1-139 回1 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料1   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-140 回2 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料2   要再届出 令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-141 回3 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料3   要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-142 回4 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料4      
1-143 回5 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料5      
1-144 回管 別添4
11		 回復期リハビリテーション入院医療管理料 新規    
1-145 地包ケア1 別添4
12		 地域包括ケア病棟入院料1 新規
（※）		 要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
（※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1-146 地包ケア1 別添4
12		 地域包括ケア入院医療管理料1 新規
（※）		 要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
（※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1-147 地包ケア2 別添4
12		 地域包括ケア病棟入院料2 新規
（※）		 要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
（※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1-148 地包ケア2 別添4
12		 地域包括ケア入院医療管理料2 新規
（※）		 要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
（※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1-149 地包ケア3 別添4
12		 地域包括ケア病棟入院料3 新規
（※）		 要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
（※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1-150 地包ケア3 別添4
12		 地域包括ケア入院医療管理料3 新規
（※）		 要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
（※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1-151 地包ケア4 別添4
12		 地域包括ケア病棟入院料4 新規
（※）		 要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
（※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1-152 地包ケア4 別添4
12		 地域包括ケア入院医療管理料4 新規
（※）		 要再届出 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
（※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1-153 特疾1 別添4
13		 特殊疾患病棟入院料1      
1-154 特疾2 別添4
13		 特殊疾患病棟入院料2      
1-155 緩1 別添4
14		 緩和ケア病棟入院料1      
1-156 緩2 別添4
14		 緩和ケア病棟入院料2      
1-157 精救 別添4
15		 精神科救急急性期医療入院料      
1-158 精急1 別添4
16		 精神科急性期治療病棟入院料1   要再届出 令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-159 精急2 別添4
16		 精神科急性期治療病棟入院料2   要再届出 令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-160 精合併 別添4
16の2		 精神科救急・合併症入院料      
1-161 児春入 別添4
16の3		 児童・思春期精神科入院医療管理料 新規
（※）		 要再届出 令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
（※）注3に規定する精神科養育支援体制加算
1-162 精療 別添4
17		 精神療養病棟入院料      
1-163 認治1 別添4
19		 認知症治療病棟入院料1      
1-164 認治2 別添4
19		 認知症治療病棟入院料2      
1-165 精地ケ 別添4
19の2		 精神科地域包括ケア病棟入院料 新規    
1-166 特般1 別添4
20		 特定一般病棟入院料1   要再届出 地域包括ケア1、地域包括ケア2及び地域包括ケア3
令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-167 特般2 別添4
20		 特定一般病棟入院料2   要再届出  
1-168 移機強 別添4
21		 地域移行機能強化病棟入院料      
1-169 特定リハ 別添4
22		 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料      
1-170 短手1 別添5 短期滞在手術等基本料1      

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