基本診療料の届出様式

・令和6年9月9日　医療DX推進体制整備加算に係る届出書添付書類(様式1の6)を差し替え致しました。
・令和6年10月11日　回復期リハビリテーション病棟入院料1.2、特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類(様式49の2)を差し替え致しました。
・令和6年10月11日　回復期リハビリテーション病棟入院料3.4、回復期リハビリテーション入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類(様式49の3)を差し替え致しました。

【締切日間際には届出が集中することが予測されますので、お早めの提出にご協力願います。】
 
・施設基準等の届出に当たっては、原則として郵便による送付をお願いしております。（FAXによる届出はできません。）
・届出は、保険医療機関が所在する県を管轄する県事務所（宮城県にあっては指導監査課）に提出してください。
・届出書は、正本1通（届出書にかかる添付書類を含む）を提出してください。なお、控えとして送付した正本のコピー等を保存してください。
・複数の施設基準等の届出書を同時に提出した場合であっても、審査等の関係から、各施設基準の受理通知書の発送日が異なる場合もありますので、ご了承ください。

【届出に当たっては、次のことにご留意ください。】
 
・記載漏れ、必要書類の添付漏れのないようご注意ください。
・発送の際には料金不足等に十分ご留意ください。（料金不足等には対応できません。）
・届出に係る算定に当たっては、各月の月末までに受理したものはその翌月から、月の最初の開庁日に受理した場合には、当該月の1日から算定することができます。
・令和6年6月に限っては、令和6年5月2日（木）から令和6年6月3日(月)までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え、届出の受理が行われたものについては、6月1日から算定することができます。
・「新設された施設基準」及び「届出直しが必要である施設基準」は、次の「届出様式一覧」を参考としてください。
・必要な様式について、次の「届出様式一覧」にある届出用紙をダウンロードしてご使用ください。
 

告示・通知	令和6年度診療報酬改定について （厚生労働省ホームページ）

 

お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。

整理番号	受理番号	施設基準通知	様式のダウンロード			R6年度診療報酬改定に伴う新たな届出事項		備考
			施設基準等名称	PDFファイル	ワード・エクセルファイル	新規	要再届出
1-0			基本診療料の施設基準に係る届出書	別添7（1-1） （PDF：40KB） 別添7（1-2） （PDF：79KB）	別添7（1-1） （ワード：29KB） 別添7（1-2） （エクセル：31KB）
1-1	情報通信	別添1 第1	情報通信機器を用いた診療に係る基準	別添7（情報通信） （PDF:75KB） 様式1 （PDF:60KB）	別添7（情報通信） （ワード：30KB） 様式1 （ワード：30KB）
1-2	機能強化	別添1 第1の3	機能強化加算	別添7（機能強化） （PDF：75KB） 様式1の3 （PDF：68KB）	別添7（機能強化） （ワード：30KB） 様式1の3 （ワード：30KB）
1-3	外来感染	別添1 第1の4	外来感染対策向上加算	別添7（外来感染） （PDF：76KB） 様式1の4 （PDF：48KB）	別添7（外来感染） （ワード：30KB） 様式1の4 （ワード：31KB）		要再届出	令和7年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-4	連携強化	別添1 第1の5	連携強化加算	別添7（連携強化） （PDF：75KB） 様式1の5 （PDF：34KB）	別添7（連携強化） （ワード：30KB） 様式1の5 （ワード：27KB）
1-5	サ強化	別添1 第1の6	サーベイランス強化加算	別添7（サ強化） （PDF：75KB） 様式1の5 （PDF：34KB）	別添7（サ強化） （ワード：30KB） 様式1の5 （ワード：27KB）
1-6	抗薬適	別添1 第1の7	抗菌薬適正使用体制加算	別添7（抗薬適） （PDF：76KB） 様式1の5 （PDF：34KB）	別添7（抗薬適） （ワード：30KB） 様式1の5 （ワード：27KB）	新規
1-7	医療DX	別添1 第1の9	医療DX推進体制整備加算	別添7（医療DX） （PDF：76KB） 様式1の6 （PDF：79KB）	別添7（医療DX） （ワード：30KB） 様式1の6 （ワード：27KB）	新規
1-8	看遠診	別添1 第2の6	看護師等遠隔診療補助加算	別添7（看遠診） （PDF：76KB） 様式1の7 （PDF：30KB）	別添7（看遠診） （ワード：30KB） 様式1の7 （ワード：26KB）	新規
1-9	歯初診	別添1 第2の7	初診料（歯科）の注1に掲げる基準	別添7（歯初診） （PDF：75KB） 様式2の6 （PDF：60KB）	別添7（歯初診） （ワード：30KB） 様式2の6 （ワード：34KB）
1-10	時間外1	別添1 第2	時間外対応加算1	別添7（時間外1） （PDF：75KB） 様式2 （PDF：43KB）	別添7（時間外1） （ワード：30KB） 様式2 （ワード：31KB）
1-11	時間外2	別添1 第2	時間外対応加算2	別添7（時間外2） （PDF：75KB） 様式2 （PDF：43KB）	別添7（時間外2） （ワード：30KB） 様式2 （ワード：31KB）	新規
1-12	時間外3	別添1 第2	時間外対応加算3	別添7（時間外3） （PDF：75KB） 様式2 （PDF：43KB）	別添7（時間外3） （ワード：30KB） 様式2 （ワード：31KB）
1-13	時間外4	別添1 第2	時間外対応加算4	別添7（時間外4） （PDF：75KB） 様式2 （PDF：43KB）	別添7（時間外4） （ワード：30KB） 様式2 （ワード：31KB）
1-14	地包加	別添1 第2の3	地域包括診療加算	別添7（地包加） （PDF：75KB） 様式2の3 （PDF：86KB）	別添7（地包加） （ワード：30KB） 様式2の3 （ワード：30KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-15	病初診	別添1 第3	地域歯科診療支援病院歯科初診料	別添7（病初診） （PDF：76KB） 様式3 （PDF：94KB）	別添7（病初診） （ワード：30KB） 様式3 （ワード：38KB）
1-16	外安全1	別添1 第4	歯科外来診療医療安全対策加算1	別添7（外安全1） （PDF：76KB） 様式4 （PDF：90KB）	別添7（外安全1） （ワード：30KB） 様式4 （PDF：41KB）		要再届出	令和6年3月31日時点で旧算定方法別表第二「A000」に掲げる初診料の注9に規定する歯科外来診療環境体制加算1に係る届出を行っている保険医療機関において、令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-17	外安全2	別添1 第4	歯科外来診療医療安全対策加算2	別添7（外安全2） （PDF：76KB） 様式4の1の2 （PDF：88KB）	別添7（外安全2） （ワード：30KB） 様式4の1の2 （ワード：37KB）		要再届出	令和6年3月31日時点で旧算定方法別表第二「A000」に掲げる初診料の注9に規定する歯科外来診療環境体制加算2に係る届出を行っている保険医療機関において、令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-18	外感染1	別添1 第4の2	歯科外来診療感染対策加算1	別添7（外感染1） （PDF：76KB） 様式4 （PDF：90KB）	別添7（外感染1） （ワード：30KB） 様式4 （ワード：41KB）		要再届出	令和6年3月31日時点で旧算定方法別表第二「A000」に掲げる初診料の注9に規定する歯科外来診療環境体制加算1に係る届出を行っている保険医療機関において、令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-19	外感染2	別添1 第4の2	歯科外来診療感染対策加算2	別添7（外感染2） （PDF：76KB） 様式4 （PDF：90KB）	別添7（外感染2） （ワード：30KB） 様式4 （ワード：41KB）	新規
1-20	外感染3	別添1 第4の2	歯科外来診療感染対策加算3	別添7（外感染3） （PDF：76KB） 様式4の1の2 （PDF：88KB）	別添7（外感染3） （ワード：30KB） 様式4の1の2 （ワード：37KB）		要再届出	令和6年3月31日時点で旧算定方法別表第二「A000」に掲げる初診料の注9に規定する歯科外来診療環境体制加算2に係る届出を行っている保険医療機関において、令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-21	外感染4	別添1 第4の2	歯科外来診療感染対策加算4	別添7（外感染4） （PDF：77KB） 様式4の1の2 （PDF：88KB）	別添7（外感染4） （ワード：30KB） 様式4の1の2 （ワード：37KB）	新規
1-22	歯特連	別添1 第5	歯科診療特別対応連携加算	別添7（歯特連） （PDF：76KB） 様式4の2 （PDF：57KB）	別添7（歯特連） （ワード：30KB） 様式4の2 （ワード：32KB）
1-23	歯情報通信	別添1 第5の2	初診料（歯科）の注16及び再診料（歯科）の注12に掲げる基準	別添7（歯情報通信） （PDF：76KB） 様式4の3 （PDF：49KB）	別添7（歯情報通信） （ワード：30KB） 様式4の3 （ワード：33KB）	新規
1-24	一般入院	別添2 第5	一般病棟入院基本料	別添7（一般入院） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式5の3 （PDF：39KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式10の2 （PDF：38KB） 様式10の5 （PDF：58KB） 様式10の6 （PDF：20KB） 様式11 （PDF：36KB）	別添7（一般入院） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式5の3 （ワード：26KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式10の2 （ワード：32KB） 様式10の5 （ワード：28KB） 様式10の6 （ワード：28KB） 様式11 （PDF：32KB）		要再届出	急性期一般入院料6及び地域一般入院基本料を除く。 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-25	療養入院	別添2 第5	療養病棟入院基本料	別添7（療養入院） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式5の3 （PDF：39KB） 様式5の6 （PDF：27KB） 様式5の9 （PDF：33KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式6の2 （PDF：29KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式9の2 （PDF：37KB） 様式10の8 （PDF：58KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB）	別添7（療養入院） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式5の3 （ワード：26KB） 様式5の6 （ワード：30KB） 様式5の9 （ワード：27KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式6の2 （エクセル：20KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式9の2 （エクセル：22KB） 様式10の8 （ワード：29KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB）	新規 （※1） （※2）		（※1）注11に規定する経腸栄養管理加算 （※2）注13に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1-26	結核入院	別添2 第5	結核病棟入院基本料	別添7（結核入院） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式5の3 （PDF：39KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式10の2 （PDF：38KB） 様式11 （PDF：36KB）	別添7（結核入院） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式5の3 （ワード：26KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式10の2 （ワード：32KB） 様式11 （PDF：32KB）		要再届出	7対1入院基本料に限る。 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-27	精神入院	別添2 第5	精神病棟入院基本料	別添7（精神入院） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式5の3 （PDF：39KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式10の7 （PDF：61KB） 様式10の9 （PDF：33KB）	別添7（精神入院） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式5の3 （ワード：26KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式10の7 （ワード：26KB） 様式10の9 （ワード：27KB）		要再届出	10対1入院基本料及び13対1入院基本料に限る。 令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-28	特定入院	別添2 第5	特定機能病院入院基本料	別添7（特定入院） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式5の3 （PDF：39KB） 様式5の8 （PDF：23KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式10の5 （PDF：58KB） 様式10の6 （PDF：20KB） 様式10の9 （PDF：33KB） 様式11 （PDF：36KB）	別添7（特定入院） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式5の3 （ワード：26KB） 様式5の8 （ワード：23KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式10の5 （PDF：28KB） 様式10の6 （PDF：28KB） 様式10の9 （ワード：27KB） 様式11 （ワード：32KB）		要再届出 （※1） （※2）	（※1）一般病棟に限る。7対1入院基本料に限る。令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。   （※2）注5に掲げる看護必要度加算（令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-29	専門入院	別添2 第5	専門病院入院基本料	別添7（専門入院） （PDF：74KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式5の3 （PDF：39KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式10の2 （PDF：38KB） 様式10の5 （PDF：58KB） 様式10の6 （PDF：20KB） 様式11 （PDF：36KB）	別添7（専門入院） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式5の3 （ワード：26KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式10の2 （ワード：32KB） 様式10の5 （ワード：28KB） 様式10の6 （ワード：28KB） 様式11 （ワード：32KB）		要再届出 （※1） （※2）	（※1）7対1入院基本料に限る。令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。   （※2）注3に掲げる看護必要度加算（令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-30	障害入院	別添2 第5	障害者施設等入院基本料	別添7（障害入院） （PDF：74KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式5の3 （PDF：39KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式11 （PDF：36KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式19 （PDF：42KB）	別添7（障害入院） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式5の3 （ワード：26KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式11 （ワード：32KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式19 （ワード：35KB）	新規 （※）		（※）注10 に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1-31	診入院	別添2 第5	有床診療所入院基本料	別添7（診入院） （PDF：74KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式12 （PDF：36KB） 様式12の2 （PDF：32KB） 様式12の3 （PDF：94KB） 様式12の4 （PDF：28KB） 様式12の5 （PDF：45KB） 様式12の6 （PDF：32KB） 様式12の7 （PDF：38KB） 様式12の8 （PDF：68KB）	別添7（診入院） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式12 （ワード：31KB） 様式12の2 （ワード：28KB） 様式12の3 （ワード：25KB） 様式12の4 （エクセル：18KB） 様式12の5 （ワード：29KB） 様式12の6 （ワード：27KB） 様式12の7 （ワード：27KB） 様式12の8 （ワード：26KB）
1-32	診入帰	別添2 第5	有床診療所入院基本料在宅復帰機能強化加算	別添7（診入帰） （PDF：76KB） 様式12の9 （PDF：48KB）	別添7（診入帰） （ワード：30KB） 様式12の9 （ワード：25KB）
1-33	診療養入院	別添2 第5	有床診療所療養病床入院基本料	別添7（診療養入院） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式12 （PDF：36KB） 様式12の2 （PDF：32KB） 様式12の6 （PDF：32KB） 様式12の7 （PDF：38KB） 様式12の8 （PDF：39KB）	別添7（診療養入院） （ワード：30KB） 様式5 （PDF：35KB） 様式12 （ワード：31KB） 様式12の2 （ワード：28KB） 様式12の6 （ワード：27KB） 様式12の7 （ワード：27KB） 様式12の8 （ワード：29KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-34	診療養入帰	別添2 第5	有床診療所療養病床入院基本料在宅復帰機能強化加算	別添7（診療養入帰） （PDF：77KB） 様式12の10 （PDF：48KB）	別添7（診療養入帰） （ワード：30KB） 様式12の10 （ワード：28KB）
1-35	総合1	別添3 第1	総合入院体制加算1	別添7（総合1） （PDF：75KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13 （PDF：103KB） 様式13の2 （PDF：54KB）	別添7（総合1） （ワード：30KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13 （ワード：33KB） 様式13の2 （エクセル：23KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-36	総合2	別添3 第1	総合入院体制加算2	別添7（総合2） （PDF：75KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13 （PDF：103KB） 様式13の2 （PDF：54KB）	別添7（総合2） （ワード：30KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13 （ワード：33KB） 様式13の2 （エクセル：23KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-37	総合3	別添3 第1	総合入院体制加算3	別添7（総合3） （PDF：75KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13 （PDF：103KB） 様式13の2 （PDF：54KB）	別添7（総合3） （ワード：30KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13 （ワード：33KB） 様式13の2 （エクセル：23KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-38	急充実1	別添3 第1の2	急性期充実体制加算1	別添7（急充実1） （PDF：76KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式14 （PDF：126KB）	別添7（急充実1） （ワード：30KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式14 （ワード：42KB）	新規 （※1）	要再届出 （※2） （※3） （※4）	（※1）注2に規定する小児・周産期・精神科充実体制加算   （※2）令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。   （※3）許可病床数が300床未満の保険医療機関に限る。令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。   （※4）令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-39	急充実2	別添3 第1の2	急性期充実体制加算2	別添7（急充実2） （PDF：76KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式14 （PDF：126KB）	別添7（急充実2） （ワード：30KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式14 （ワード：42KB）	新規 （※1）	要再届出 （※2） （※3）	（※1）注2に規定する小児・周産期・精神科充実体制加算   （※2）令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。   （※3）許可病床数が300床未満の保険医療機関に限る。令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-40	救急医療	別添3 第2の2	救急医療管理加算	別添7の2（救急医療） （PDF：76KB）	別添7の2（救急医療） （ワード：29KB）
1-41	超急性期	別添3 第3	超急性期脳卒中加算	別添7（超急性期） （PDF：76KB） 様式15 （PDF：56KB）	別添7（超急性期） （ワード：30KB） 様式15 （ワード：34KB）		要再届出	令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-42	診療録1	別添3 第4	診療録管理体制加算1	別添7（診療録1） （PDF：76KB） 様式17 （PDF：78KB）	別添7（診療録1） （ワード：30KB） 様式17 （ワード：40KB）	新規
1-43	診療録2	別添3 第4	診療録管理体制加算2	別添7（診療録2） （PDF：76KB） 様式17 （PDF：78KB）	別添7（診療録2） （ワード：30KB） 様式17 （ワード：40KB）
1-44	診療録3	別添3 第4	診療録管理体制加算3	別添7（診療録3） （PDF：76KB） 様式17 （PDF：78KB）	別添7（診療録3） （ワード：30KB） 様式17 （ワード：40KB）
1-45	事補1	別添3 第4の2	医師事務作業補助体制加算1	別添7（事補1） （PDF：76KB） 様式13の4 （PDF：62KB） 様式18 （PDF：85KB） 様式18の2 （PDF：23KB）	別添7（事補1） （ワード：30KB） 様式13の4 （エクセル：25KB） 様式18 （ワード：34KB） 様式18の2 （ワード：27KB）
1-46	事補2	別添3 第4の2	医師事務作業補助体制加算2	別添7（事補2） （PDF：76KB） 様式13の4 （PDF：62KB） 様式18 （PDF：85KB） 様式18の2 （PDF：23KB）	別添7（事補2） （ワード：30KB） 様式13の4 （エクセル：25KB） 様式18 （ワード：34KB） 様式18の2 （ワード：27KB）
1-47	急性看補	別添3 第4の3	急性期看護補助体制加算	別添7（急性看補） （PDF：77KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB）	別添7（急性看補） （ワード：30KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB）	新規 （※1）	要再届出 （※2）	(※1）注4に規定する看護補助体制充実加算1   (※2)令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-48	看夜配	別添3 第4の4	看護職員夜間配置加算	別添7（看夜配） （PDF：76KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式9の2 （PDF：37KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB）	別添7（看夜配） （ワード：30KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式9の2 （エクセル：22KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-49	特施	別添3 第5	特殊疾患入院施設管理加算	別添7（特施） （PDF：76KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式19 （PDF：42KB） 様式20 （PDF：50KB）	別添7（特施） （ワード：30KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式19 （ワード：35KB） 様式20 （ワード：43KB）
1-50	看配	別添3 第6の2	看護配置加算	別添7（看配） （PDF：75KB） 様式9 （PDF：144KB）	別添7（看配） （ワード：30KB） 様式9 （ワード：59KB）
1-51	看補	別添3 第7	看護補助加算	別添7（看補） （PDF：75KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB）	別添7（看補） （ワード：30KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB）	新規 （※1）	要再届出 （※2）	（※1）注4に規定する看護補助体制充実加算1 （※2）令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-52	療	別添3 第9	療養環境加算	別添7（療） （PDF：75KB） 様式22 （PDF：41KB）	別添7（療） （ワード：30KB） 様式22 （ワード：30KB）
1-53	重	別添3 第10	重症者等療養環境特別加算	別添7（重） （PDF：76KB） 様式23 （PDF：56KB） 様式23の2 （PDF：43KB）	別添7（重） （ワード：30KB） 様式23 （ワード：29KB） 様式23の2 （ワード：29KB）
1-54	療養1	別添3 第11	療養病棟療養環境加算1	別添7（療養1） （PDF：76KB） 様式24 （PDF：38KB） 様式24の2 （PDF：44KB）	別添7（療養1） （ワード：30KB） 様式24 （ワード：29KB） 様式24の2 （ワード：34KB）
1-55	療養2	別添3 第11	療養病棟療養環境加算2	別添7（療養2） （PDF：76KB） 様式24 （PDF：38KB） 様式24の2 （PDF：44KB）	別添7（療養2） （ワード：30KB） 様式24 （ワード：29KB） 様式24の2 （ワード：44KB）
1-56	療養改1	別添3 第11の2	療養病棟療養環境改善加算1	別添7（療養改1） （PDF：76KB） 様式24 （PDF：39KB） 様式24の2 （PDF：44KB）	別添7（療養改1） （ワード：30KB） 様式24 （ワード：29KB） 様式24の2 （ワード：34KB）
1-57	療養改2	別添3 第11の2	療養病棟療養環境改善加算2	別添7（療養改2） （PDF：76KB） 様式24 （PDF：38KB） 様式24の2 （PDF：44KB）	別添7（療養改2） （ワード：30KB） 様式24 （ワード：29KB） 様式24の2 （ワード：34KB）
1-58	診療養	別添3 第12	診療所療養病床療養環境加算	別添7（診療養） （PDF：76KB） 様式25 （PDF：48KB）	別添7（診療養） （ワード：30KB） 様式25 （ワード：35KB）
1-59	診療養改	別添3 第12の2	診療所療養病床療養環境改善加算	別添7（診療養改） （PDF：38KB） 様式25 （PDF：48KB）	別添7（診療養改） （ワード：30KB） 様式25 （ワード：35KB）
1-60	無菌1	別添3 第12の3	無菌治療室管理加算1	別添7（無菌1） （PDF：76KB） 様式26の2 （PDF：43KB）	別添7（無菌1） （ワード：30KB） 様式26の2 （ワード：33KB）
1-61	無菌2	別添3 第12の3	無菌治療室管理加算2	別添7（無菌2） （PDF：76KB） 様式26の2 （PDF：43KB）	別添7（無菌2） （ワード：30KB） 様式26の2 （ワード：33KB）
1-62	放射治療	別添3 第12の4	放射線治療病室管理加算（治療用放射性同位元素による場合）	別添7（放射治療） （PDF：78KB） 様式26の3 （PDF：48KB）	別添7（放射治療） （PDF：30KB） 様式26の3 （PDF：29KB）
1-63	放射密封	別添3 第12の4	放射線治療病室管理加算（密封小線源による場合）	別添7（放射密封） （PDF：78KB） 様式26の3 （PDF：48KB）	別添7（放射密封） （ワード：30KB） 様式26の3 （ワード：29KB）
1-64	緩診	別添3 第14	緩和ケア診療加算	別添7（緩診） （PDF：76KB） 様式27 （PDF：65KB）	別添7（緩診） （ワード：30KB） 様式27 （ワード：34KB）
1-65	診緩診	別添3 第14の2	有床診療所緩和ケア診療加算	別添7（診緩診） （PDF：75KB） 様式27の2 （PDF：53KB）	別添7（診緩診） （ワード：30KB） 様式27の2 （ワード：31KB）
1-66	小緩診	別添3 第14の3	小児緩和ケア診療加算	別添7（小緩診） （PDF：75KB） 様式27の3 （PDF：111KB）	別添7（小緩診） （ワード：30KB） 様式27の3 （ワード：34KB）	新規
1-67	精応	別添3 第15	精神科応急入院施設管理加算	別添7（精応） （PDF：76KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式28 （PDF：38KB）	別添7（精応） （ワード：30KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式28 （ワード：29KB）
1-68	精入学	別添3 第16	精神病棟入院時医学管理加算	別添7（精入学） （PDF：76KB） 様式29 （PDF：29KB）	別添7（精入学） （ワード：30KB） 様式29 （ワード：29KB）
1-69	精移行	別添3 第16の2	精神科地域移行実施加算	別添7（精移行） （PDF：76KB） 様式30 （PDF：25KB）	別添7（精移行） （ワード：30KB） 様式30 （ワード：25KB）
1-70	精合併加算	別添3 第16の3	精神科身体合併症管理加算	別添7（精合併加算） （PDF：77KB） 様式31 （PDF：26KB）	別添7（精合併加算） （ワード：30KB） 様式31 （ワード：23KB）
1-71	精リエ	別添3 第17	精神科リエゾンチーム加算	別添7（精リエ） （PDF：76KB） 様式32 （PDF：64KB）	別添7（精リエ） （ワード：30KB） 様式32 （ワード：33KB）
1-72	依存管理	別添3 第17の3	依存症入院医療管理加算	別添7（依存管理） （PDF：75KB） 様式32の3 （PDF：39KB）	別添7（依存管理） （ワード：30KB） 様式32の3 （ワード：27KB）
1-73	摂食障害	別添3 第17の4	摂食障害入院医療管理加算	別添7（摂食障害） （PDF：76KB） 様式32の4 （PDF：30KB）	別添7（摂食障害） （ワード：30KB） 様式32の4 （ワード：26KB）
1-74	リハ栄腔	別添3 第18の2	リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算	別添7（リハ栄腔） （PDF：77KB） 様式5の5 （PDF：230KB）	別添7（リハ栄腔） （ワード：30KB） 様式5の5 （ワード：34KB）	新規
1-75	栄養チ	別添3 第19	栄養サポートチーム加算	別添7（栄養チ） （PDF：75KB） 様式34 （PDF：43KB）	別添7（栄養チ） （ワード：30KB） 様式34 （エクセル：27KB）
1-76	医療安全1	別添3 第20	医療安全対策加算1	別添7（医療安全1） （PDF：75KB） 様式35 （PDF：33KB） 様式35の4 （PDF：34KB）	別添7（医療安全1） （ワード：30KB） 様式35 （ワード：29KB） 様式35の4 （ワード：31KB）
1-77	医療安全2	別添3 第20	医療安全対策加算2	別添7（医療安全2） （PDF：75KB） 様式35 （PDF：33KB） 様式35の4 （PDF：34KB）	別添7（医療安全2） （ワード：30KB） 様式35 （ワード：29KB） 様式35の4 （ワード：31KB）
1-78	感染対策1	別添3 第21	感染対策向上加算1	別添7（感染対策1） （PDF：75KB） 様式1の5 （PDF：34KB） 様式35の2 （PDF：72KB） 様式35の3 （PDF：25KB）	別添7（感染対策1） （ワード：30KB） 様式1の5 （ワード：27KB） 様式35の2 （ワード：36KB） 様式35の3 （ワード：30KB）	新規 （※）	要再届出	令和7年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。 (※）注5に規定する抗菌薬適正使用体制加算
1-79	感染対策2	別添3 第21	感染対策向上加算2	別添7（感染対策2） （PDF：75KB） 様式1の5 （PDF：34KB） 様式35の2 （PDF：72KB）	別添7（感染対策2） （ワード：30KB） 様式1の5 （ワード：27KB） 様式35の2 （ワード：36KB）	新規 （※）	要再届出	令和7年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。 (※）注5に規定する抗菌薬適正使用体制加算
1-80	感染対策3	別添3 第21	感染対策向上加算3	別添7（感染対策3） （PDF：76KB） 様式1の5 （PDF：34KB） 様式35の2 （PDF：72KB）	別添7（感染対策3） （ワード：30KB） 様式1の5 （ワード：27KB） 様式35の2 （ワード：36KB）	新規 （※）	要再届出	令和7年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。 (※）注5に規定する抗菌薬適正使用体制加算
1-81	患サポ	別添3 第21の2	患者サポート体制充実加算	別添7（患サポ） （PDF：34KB） 様式36 （PDF：35KB）	別添7（患サポ） （ワード：30KB） 様式36 （ワード：30KB）
1-82	重症初期	別添3 第21の3	重症患者初期支援充実加算	別添7（重症初期） （PDF：76KB） 様式36の2 （PDF：49KB）	別添7（重症初期） （ワード：30KB） 様式36の2 （ワード：31KB）
1-83	報告管理	別添3 第21の4	報告書管理体制加算	別添7（報告管理） （PDF：75KB） 様式36の3 （PDF：69KB）	別添7（報告管理） （ワード：30KB） 様式36の3 （ワード：28KB）
1-84	褥瘡ケア	別添3 第22	褥瘡ハイリスク患者ケア加算	別添7（褥瘡ケア） （PDF：76KB） 様式37 （PDF：55KB）	別添7（褥瘡ケア） （ワード：30KB） 様式37 （ワード：31KB）
1-85	ハイ妊娠	別添3 第22の2	ハイリスク妊娠管理加算	別添7（ハイ妊娠） （PDF：76KB） 様式38 （PDF：58KB）	別添7（ハイ妊娠） （ワード：30KB） 様式38 （エクセル：32KB）
1-86	ハイ分娩	別添3 第23	ハイリスク分娩管理加算	別添7（ハイ分娩） （PDF：76KB） 様式38 （PDF：58KB）	別添7（ハイ分娩） （ワード：30KB） 様式38 （エクセル：32KB）
1-87	地域分娩	別添3 第23	地域連携分娩管理加算	別添7（地域分娩） （PDF：76KB） 様式38 （PDF：58KB）	別添7（地域分娩） （ワード：30KB） 様式38 （エクセル：32KB）
1-88	精救急紹介	別添3 第24の5	精神科救急搬送患者地域連携紹介加算	別添7（精救急紹介） （PDF：78KB） 様式39の3 （PDF：30KB）	別添7（精救急紹介） （ワード：30KB） 様式39の3 （エクセル：22KB）
1-89	精救急受入	別添3 第24の6	精神科救急搬送患者地域連携受入加算	別添7（精救急受入） （PDF：78KB） 様式39の3 （PDF：30KB）	別添7（精救急受入） （ワード：30KB） 様式39の3 （エクセル：22KB）
1-90	呼吸チ	別添3 第26	呼吸ケアチーム加算	別添7（呼吸チ） （PDF：75KB） 様式40の2 （PDF：47KB）	別添7（呼吸チ） （ワード：30KB） 様式40の2 （ワード：30KB）
1-91	術後疼痛	別添3 第26の2	術後疼痛管理チーム加算	別添7（術後疼痛） （PDF：77KB） 様式40の2の2 （PDF：50KB）	別添7（術後疼痛） （ワード：30KB） 様式40の2の2 （ワード：30KB）
1-92	後発使1	別添3 第26の2の2	後発医薬品使用体制加算1	別添7（後発使1） （PDF：76KB） 様式40の3 （PDF：43KB）	別添7（後発使1） （ワード：30KB） 様式40の3 （ワード：31KB）
1-93	後発使2	別添3 第26の2の2	後発医薬品使用体制加算2	別添7（後発使2） （PDF：76KB） 様式40の3 （PDF：43KB）	別添7（後発使2） （ワード：30KB） 様式40の3 （ワード：31KB）
1-94	後発使3	別添3 第26の2の2	後発医薬品使用体制加算3	別添7（後発使3） （PDF：76KB） 様式40の3 （PDF：43KB）	別添7（後発使3） （ワード：30KB） 様式40の3 （ワード：31KB）
1-95	バ後使	別添3 第26の2の3	バイオ後続品使用体制加算	別添7（バ後使） （PDF：77KB） 様式40の3の2 （PDF：35KB）	別添7（バ後使） （ワード：30KB） 様式40の3の2 （ワード：30KB）	新規
1-96	病棟薬1	別添3 第26の3	病棟薬剤業務実施加算1	別添7（病棟薬1） （PDF：76KB） 様式40の4 （PDF：89KB） 様式40の4の2 （PDF：56KB）	別添7（病棟薬1） （PDF：76KB） 様式40の4 （PDF：89KB） 様式40の4の2 （PDF：56KB）	新規 （※）		（※）注2に規定する薬剤業務向上加算
1-97	病棟薬2	別添3 第26の3	病棟薬剤業務実施加算2	別添7（病棟薬2） （PDF：76KB） 様式40の4 （PDF：76KB）	別添7（病棟薬2） （PDF：76KB） 様式40の4 （PDF：76KB）
1-98	データ提	別添3 第26の4	データ提出加算	別添7（データ提） （PDF：74KB） 様式40の5 （PDF：47KB） 様式40の7 （PDF：44KB） 様式40の8 （PDF：37KB）	別添7（データ提） （ワード：30KB） 様式40の5 （ワード：30KB） 様式40の7 （ワード：31KB） 様式40の8 （ワード：28KB）
1-99	入退支	別添3 第26の5	入退院支援加算	別添7（入退支） （PDF：75KB） ​様式12（特掲別添2） （PDF：27KB） 様式40の9 （PDF：60KB）	別添7（入退支） （ワード：30KB） ​様式12（特掲別添2） （ワード：26KB） 様式40の9 （エクセル：28KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 100	精入退支	別添3 第26の5の2	精神科入退院支援加算	別添7（精入退支） （PDF：76KB） 様式40の9の2 （PDF：54KB）	別添7（精入退支） （ワード：30KB） 様式40の9の2 （ワード：36KB）	新規
1- 101	医ケア支	別添3 第26の5の3	医療的ケア児（者）入院前支援加算	別添7（医ケア支） （PDF：75KB） 様式40の9の3 （PDF：19KB）	別添7（医ケア支） （ワード：30KB） 様式40の9の3 （ワード：27KB）	新規
1- 102	認ケア	別添3 第26の6	認知症ケア加算 【加算1】	別添7（認ケア） （PDF：75KB） 様式40の10 （PDF：74KB）	別添7（認ケア） （ワード：30KB） 様式40の10 （ワード：37KB）
1- 103	認ケア	別添3 第26の6	認知症ケア加算 【加算2】	別添7（認ケア） （PDF：75KB） 様式40の11 （PDF：63KB）	別添7（認ケア） （ワード：30KB） 様式40の11 （ワード：35KB）
1- 104	認ケア	別添3 第26の6	認知症ケア加算 【加算3】	別添7（認ケア） （PDF：75KB） 様式40の11 （PDF：63KB）	別添7（認ケア） （ワード：30KB） 様式40の11 （ワード：35KB）
1- 105	せん妄ケア	別添3 第26の6の2	せん妄ハイリスク患者ケア加算	別添7の2（せん妄ケア）（PDF：76KB）	別添7の2（せん妄ケア） （ワード：32KB）
1- 106	精疾診	別添3 第26の7	精神疾患診療体制加算	別添7（精疾診） （PDF：75KB） 様式40の12 （PDF：37KB）	別添7（精疾診） （ワード：30KB） 様式40の12 （ワード：27KB）
1- 107	精急医配	別添3 第26の8	精神科急性期医師配置加算	別添7（精急医配） （PDF：77KB） 様式40の13 （PDF：124KB） 様式53 （PDF：83KB）	別添7（精急医配） （ワード：30KB） 様式40の13 （ワード：37KB） 様式53 （ワード：29KB）
1- 108	排自支	別添3 第26の9	排尿自立支援加算	別添7（排自支） （PDF：77KB） 様式40の14 （PDF：51KB）	別添7（排自支） （ワード：30KB） 様式40の14 （ワード：33KB）
1- 109	地医確保	別添3 第26の10	地域医療体制確保加算	別添7（地医確保） （PDF：75KB） 様式40の15 （PDF：67KB） 様式40の16 （PDF：66KB）	別添7（地医確保） （ワード：30KB） 様式40の15 （ワード：27KB） 様式40の16 （エクセル：36KB）
1- 110	協力施設	別添3 第26の11	協力対象施設入所者入院加算	別添7（協力施設） （PDF：75KB） 様式40の18 （PDF：41KB）	別添7（協力施設） （ワード：30KB） 様式40の18 （エクセル：22KB）	新規
1- 111	地歯入院	別添3 第27	地域歯科診療支援病院入院加算	別添7（地歯入院） （PDF：76KB） 様式41 （PDF：22KB）	別添7（地歯入院） （ワード：30KB） 様式41 （ワード：27KB）
1- 112	救1	別添4 第1	救命救急入院料1	別添7（救1） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42 （PDF：208KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式42の6 （PDF：66KB） 様式42の7 （PDF：85KB） 様式43 （PDF：54KB）	別添7（救1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42 （ワード：38KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式42の6 （ワード：29KB） 様式42の7 （ワード：33KB） 様式43 （ワード：31KB）		要再届出	令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 113	救2	別添4 第1	救命救急入院料2	別添7（救2） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42 （PDF：208KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式42の6 （PDF：66KB） 様式42の7 （PDF：85KB） 様式43 （PDF：54KB）	別添7（救2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42 （ワード：38KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式42の6 （ワード：29KB） 様式42の7 （ワード：33KB） 様式43 （ワード：31KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 114	救3	別添4 第1	救命救急入院料3	別添7（救3） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42 （PDF：208KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式42の6 （PDF：66KB） 様式42の7 （PDF：85KB） 様式43 （PDF：54KB）	別添7（救3） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42 （ワード：38KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式42の6 （ワード：29KB） 様式42の7 （ワード：33KB） 様式43 （ワード：31KB）		要再届出	令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 115	救4	別添4 第1	救命救急入院料4	別添7（救4） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42 （PDF：208KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式42の6 （PDF：66KB） 様式42の7 （PDF：85KB） 様式43 （PDF：54KB）	別添7（救4） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42 （ワード：38KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式42の6 （ワード：29KB） 様式42の7 （ワード：33KB） 様式43 （ワード：31KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 116	集1	別添4 第2	特定集中治療室管理料1	別添7（集1） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42 （PDF：208KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式42の7 （PDF：85KB） 様式43 （PDF：54KB）	別添7（集1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42 （ワード：38KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式42の7 （ワード：33KB） 様式43 （ワード：31KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 117	集2	別添4 第2	特定集中治療室管理料2	別添7（集2） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42 （PDF：208KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式42の7 （PDF：85KB） 様式43 （PDF：54KB）	別添7（集2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42 （ワード：38KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式42の7 （ワード：33KB） 様式43 （ワード：31KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 118	集3	別添4 第2	特定集中治療室管理料3	別添7（集3） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42 （PDF：208KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式42の7 （PDF：85KB） 様式43 （PDF：54KB）	別添7（集3） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42 （ワード：38KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式42の7 （ワード：33KB） 様式43 （ワード：31KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 119	集4	別添4 第2	特定集中治療室管理料4	別添7（集4） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42 （PDF：208KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式42の7 （PDF：85KB） 様式43 （PDF：54KB）	別添7（集4） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42 （ワード：38KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式42の7 （ワード：33KB） 様式43 （ワード：31KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 120	集5	別添4 第2	特定集中治療室管理料5	別添7（集5） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42 （PDF：208KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式42の7 （PDF：85KB） 様式43 （PDF：54KB）	別添7（集5） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42 （ワード：38KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式42の7 （ワード：33KB） 様式43 （ワード：31KB）	新規
1- 121	集6	別添4 第2	特定集中治療室管理料6	別添7（集6） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42 （PDF：208KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式42の7 （PDF：85KB） 様式43 （PDF：54KB）	別添7（集6） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42 （ワード：38KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式42の7 （ワード：33KB） 様式43 （ワード：31KB）	新規
1- 122	ハイケア1	別添4 第3	ハイケアユニット入院医療管理料1	別添7（ハイケア1） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式43 （PDF：54KB） 様式44 （PDF：36KB）	別添7（ハイケア1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式43 （ワード：31KB） 様式44 （ワード：29KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 123	ハイケア2	別添4 第3	ハイケアユニット入院医療管理料2	別添7（ハイケア2） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式43 （PDF：54KB） 様式44 （PDF：36KB）	別添7（ハイケア2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式43 （ワード：31KB） 様式44 （ワード：29KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 124	脳卒中ケア	別添4 第4	脳卒中ケアユニット入院医療管理料	別添7（脳卒中ケア） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式45 （PDF：45KB）	別添7（脳卒中ケア） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式45 （ワード：30KB）		要再届出	令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 125	小集	別添4 第4の2	小児特定集中治療室管理料	別添7（小集） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42の3 （PDF：78KB） 様式42の4 （PDF：27KB） 様式43の2 （PDF：61KB） 様式48 （PDF：50KB）	別添7（小集） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42の3 （ワード：29KB） 様式42の4 （ワード：31KB） 様式43の2 （ワード：32KB） 様式48 （ワード：32KB）		要再届出	令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 126	新1	別添4 第5	新生児特定集中治療室管理料1	別添7（新1） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式40の2 （PDF：75KB）	別添7（新1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式40の2 （ワード：35KB）		要再届出	令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 127	新2	別添4 第5	新生児特定集中治療室管理料2	別添7（新2） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式40の2 （PDF：75KB）	別添7（新2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式40の2 （ワード：35KB）		要再届出	令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 128	新重	別添4 第5の2	新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料	別添7（新重） （PDF：79KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42の2 （PDF：75KB）	別添7（新重） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42の2 （ワード：35KB）	新規
1- 129	周	別添4 第6	総合周産期特定集中治療室管理料	別添7（周） （PDF：77KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42の2 （PDF：75KB） 様式45の3 （PDF：43KB）	別添7（周） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42の2 （ワード：35KB） 様式45の3 （ワード：35KB）		要再届出	令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 130	新回復	別添4 第7	新生児治療回復室入院医療管理料	別添7（新回復） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式42の2 （PDF：75KB） 様式45の2 （PDF：38KB）	別添7（新回復） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式42の2 （ワード：35KB） 様式45の2 （ワード：30KB）
1- 131	一類	別添4 第8	一類感染症患者入院医療管理料	別添7（一類） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式46 （PDF：51KB）	別添7（一類） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式46 （ワード：25KB）
1- 132	特入	別添4 第9	特殊疾患入院医療管理料	別添7（特入） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式47 （PDF：37KB）	別添7（特入） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式47 （ワード：28KB）
1- 133	小入1	別添4 第10	小児入院医療管理料1	別添7（小入1） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式26の2 （PDF：43KB） 様式48 （PDF：50KB） 様式48の3 （PDF：90KB）	別添7（小入1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式26の2 （ワード：33KB） 様式48 （ワード：32KB） 様式48の3 （ワード：39KB）	新規 （※）		（※）注2に規定する加算（保育士2名以上の場合） 注9に規定する看護補助加算 注10に規定する看護補助体制充実加算
1- 134	小入2	別添4 第10	小児入院医療管理料2	別添7（小入2） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式26の2 （PDF：43KB） 様式48 （PDF：50KB） 様式48の3 （PDF：90KB）	別添7（小入2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式26の2 （ワード：33KB） 様式48 （ワード：32KB） 様式48の3 （ワード：39KB）	新規 （※）		（※）注2に規定する加算（保育士2名以上の場合） 注9に規定する看護補助加算 注10に規定する看護補助体制充実加算
1- 135	小入3	別添4 第10	小児入院医療管理料3	別添7（小入3） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式26の2 （PDF：43KB） 様式48 （PDF：50KB） 様式48の3 （PDF：90KB）	別添7（小入3） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式26の2 （ワード：33KB） 様式48 （ワード：32KB） 様式48の3 （ワード：39KB）	新規 （※）		（※）注2に規定する加算（保育士2名以上の場合） 注4に規定する重症児受入体制加算2 注9に規定する看護補助加算 注10に規定する看護補助体制充実加算
1- 136	小入4	別添4 第10	小児入院医療管理料4	別添7（小入4） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式26の2 （PDF：43KB） 様式48 （PDF：50KB） 様式48の2 （PDF：42KB） 様式48の3 （PDF：90KB）	別添7（小入4） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式26の2 （ワード：33KB） 様式48 （ワード：32KB） 様式48の2 （ワード：34KB） 様式48の3 （ワード：39KB）	新規 （※）		（※）注2に規定する加算（保育士2名以上の場合） 注4に規定する重症児受入体制加算2
1- 137	小入5	別添4 第10	小児入院医療管理料5	別添7（小入5） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式26の2 （PDF：43KB） 様式48 （PDF：50KB） 様式48の3 （PDF：90KB）	別添7（小入5） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式26の2 （ワード：33KB） 様式48 （ワード：32KB） 様式48の3 （ワード：39KB）	新規 （※）		（※）注2に規定する加算（保育士2名以上の場合） 注4に規定する重症児受入体制加算2
1- 138	地包医	別添4 第7の2	地域包括医療病棟入院料	別添7（地包医） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式5の5 （PDF：230KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式45の4 （PDF：87KB）	別添7（地包医） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式5の5 （ワード：34KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式45の4 （エクセル：27KB）	新規
1- 139	回1	別添4 第11	回復期リハビリテーション病棟入院料1	別添7（回1） （PDF：77KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式49 （PDF：70KB） 様式49の2 （PDF：156KB） 様式49の5 （PDF：27KB） 様式49の6 （PDF：37KB）	別添7（回1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式49 （ワード：35KB） 様式49の2 （エクセル：31KB） 様式49の5 （エクセル：23KB） 様式49の6 （エクセル：21KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 140	回2	別添4 第11	回復期リハビリテーション病棟入院料2	別添7（回2） （PDF：77KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式49 （PDF：70KB） 様式49の2 （PDF：156KB） 様式49の5 （PDF：27KB） 様式49の6 （PDF：37KB）	別添7（回2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式49 （ワード：35KB） 様式49の2 （エクセル：31KB） 様式49の5 （エクセル：23KB） 様式49の6 （エクセル：21KB）		要再届出	令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 141	回3	別添4 第11	回復期リハビリテーション病棟入院料3	別添7（回3） （PDF：77KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式49 （PDF：70KB） 様式49の3 （PDF：85KB） 様式49の5 （PDF：27KB） 様式49の6 （PDF：37KB）	別添7（回3） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式49 （ワード：35KB） 様式49の3 （エクセル：25KB） 様式49の5 （エクセル：23KB） 様式49の6 （エクセル：21KB）		要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る
1- 142	回4	別添4 第11	回復期リハビリテーション病棟入院料4	別添7（回4） （PDF：77KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式49 （PDF：70KB） 様式49の3 （PDF：85KB） 様式49の5 （PDF：27KB） 様式49の6 （PDF：37KB）	別添7（回4） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式49 （ワード：35KB） 様式49の3 （エクセル：25KB） 様式49の5 （エクセル：23KB） 様式49の6 （エクセル：21KB）
1- 143	回5	別添4 第11	回復期リハビリテーション病棟入院料5	別添7（回5） （PDF：77KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式49 （PDF：70KB） 様式49の5 （PDF：27KB） 様式49の6 （PDF：37KB）	別添7（回5） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式49 （ワード：35KB） 様式49の5 （エクセル：23KB） 様式49の6 （エクセル：21KB）
1- 144	回管	別添4 第11	回復期リハビリテーション入院医療管理料	別添7（回管） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式49 （PDF：70KB） 様式49の3 （PDF：85KB） 様式49の5 （PDF：27KB） 様式49の6 （PDF：37KB）	別添7（回管） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式49 （ワード：35KB） 様式49の3 （エクセル：25KB） 様式49の5 （エクセル：23KB） 様式49の6 （エクセル：21KB）	新規
1- 145	地包ケア1	別添4 第12	地域包括ケア病棟入院料1	別添7（地包ケア1） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式9の2 （PDF：37KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式50 （PDF：98KB） 様式50の3 （PDF：26KB）	別添7（地包ケア1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式9の2 （エクセル：22KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式50 （エクセル：28KB） 様式50の3 （エクセル：22KB）	新規 （※）	要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。 （※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1- 146	地包ケア1	別添4 第12	地域包括ケア入院医療管理料1	別添7（地包ケア1） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式9の2 （PDF：37KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式50の2 （PDF：107KB） 様式50の3 （PDF：26KB）	別添7（地包ケア1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式9の2 （エクセル：22KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式50の2 （エクセル：30KB） 様式50の3 （エクセル：22KB）	新規 （※）	要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。 （※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1- 147	地包ケア2	別添4 第12	地域包括ケア病棟入院料2	別添7（地包ケア2） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式9の2 （PDF：37KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式50 （PDF：98KB） 様式50の3 （PDF：26KB）	別添7（地包ケア2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式9の2 （エクセル：22KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式50 （エクセル：28KB） 様式50の3 （エクセル：22KB）	新規 （※）	要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。 （※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1- 148	地包ケア2	別添4 第12	地域包括ケア入院医療管理料2	別添7（地包ケア2） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式9の2 （PDF：37KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式50の2 （PDF：107KB） 様式50の3 （PDF：26KB）	別添7（地包ケア2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式9の2 （エクセル：22KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式50の2 （エクセル：30KB） 様式50の3 （エクセル：22KB）	新規 （※）	要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。 （※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1- 149	地包ケア3	別添4 第12	地域包括ケア病棟入院料3	別添7（地包ケア3） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式9の2 （PDF：37KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式50 （PDF：98KB） 様式50の3 （PDF：26KB）	別添7（地包ケア3） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式9の2 （エクセル：22KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式50 （エクセル：28KB） 様式50の3 （エクセル：22KB）	新規 （※）	要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。 （※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1- 150	地包ケア3	別添4 第12	地域包括ケア入院医療管理料3	別添7（地包ケア3） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式9の2 （PDF：37KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式50の2 （PDF：107KB） 様式50の3 （PDF：26KB）	別添7（地包ケア3） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式9の2 （エクセル：22KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式50の2 （エクセル：30KB） 様式50の3 （エクセル：22KB）	新規 （※）	要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。 （※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1- 151	地包ケア4	別添4 第12	地域包括ケア病棟入院料4	別添7（地包ケア4） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式9の2 （PDF：37KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式50 （PDF：98KB） 様式50の3 （PDF：26KB）	別添7（地包ケア4） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式9の2 （エクセル：22KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式50 （エクセル：28KB） 様式50の3 （エクセル：22KB）	新規 （※）	要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。 （※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1- 152	地包ケア4	別添4 第12	地域包括ケア入院医療管理料4	別添7（地包ケア4） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式9の2 （PDF：37KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式18の3 （PDF：199KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式50の2 （PDF：107KB） 様式50の3 （PDF：26KB）	別添7（地包ケア4） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式9の2 （エクセル：22KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式18の3 （ワード：115KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式50の2 （エクセル：30KB） 様式50の3 （エクセル：22KB）	新規 （※）	要再届出	令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。 （※）注5に規定する看護補助体制充実加算1及び2
1- 153	特疾1	別添4 第13	特殊疾患病棟入院料1	別添7（特疾1） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式24の2 （PDF：44KB） 様式51 （PDF：47KB）	別添7（特疾1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式24の2 （ワード：34KB） 様式51 （ワード：29KB）
1- 154	特疾2	別添4 第13	特殊疾患病棟入院料2	別添7（特疾2） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式24の2 （PDF：44KB） 様式51 （PDF：47KB）	別添7（特疾2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式24の2 （ワード：34KB） 様式51 （ワード：29KB）
1- 155	緩1	別添4 第14	緩和ケア病棟入院料1	別添7（緩1） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式52 （PDF：61KB）	別添7（緩1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式52 （ワード：38KB）
1- 156	緩2	別添4 第14	緩和ケア病棟入院料2	別添7（緩2） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式52 （PDF：61KB）	別添7（緩2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式52 （ワード：38KB）
1- 157	精救	別添4 第15	精神科救急急性期医療入院料	別添7（精救） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式9の2 （PDF：37KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式53 （PDF：83KB） 様式54 （PDF：65KB） 様式54の2 （PDF：57KB） 様式48（特掲別添2） （PDF：33KB）	別添7（精救） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式9の2 （エクセル：22KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式53 （ワード：29KB） 様式54 （ワード：34KB） 様式54の2 （ワード：30KB） 様式48（特掲別添2） （ワード：28KB）
1- 158	精急1	別添4 第16	精神科急性期治療病棟入院料1	別添7（精急1） （PDF：77KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式53 （PDF：83KB）	別添7（精急1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式53 （ワード：29KB）		要再届出	令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1- 159	精急2	別添4 第16	精神科急性期治療病棟入院料2	別添7（精急2） （PDF：77KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式53 （PDF：83KB）	別添7（精急2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式53 （ワード：29KB）		要再届出	令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1- 160	精合併	別添4 第16の2	精神科救急・合併症入院料	別添7（精合併） （PDF：77KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式9の2 （PDF：37KB） 様式13の3 （PDF：90KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式53 （PDF：83KB） 様式55 （PDF：102KB） 様式48（特掲別添2） （PDF：33KB）	別添7（精合併） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式9の2 （エクセル：22KB） 様式13の3 （エクセル：38KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式53 （ワード：29KB） 様式55 （ワード：34KB） 様式48（特掲別添2） （ワード：28KB）
1- 161	児春入	別添4 第16の3	児童・思春期精神科入院医療管理料	別添7（児春入） （PDF：77KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式57 （PDF：112KB）	別添7（児春入） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式57 （ワード：28KB）	新規 （※）	要再届出	令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。 （※）注3に規定する精神科養育支援体制加算
1- 162	精療	別添4 第17	精神療養病棟入院料	別添7（精療） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式24の2 （PDF：44KB） 様式55の2 （PDF：93KB） 様式55の3 （PDF：46KB）	別添7（精療） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式24の2 （ワード：34KB） 様式55の2 （ワード：31KB） 様式55の3 （ワード：25KB）
1- 163	認治1	別添4 第19	認知症治療病棟入院料1	別添7（認治1） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式56 （PDF：17KB） 様式48（特掲別添2） （PDF：33KB）	別添7（認治1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式56 （ワード：30KB） 様式48（特掲別添2） （ワード：28KB）
1- 164	認治2	別添4 第19	認知症治療病棟入院料2	別添7（認治2） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式56 （PDF：17KB） 様式48（特掲別添2） （PDF：33KB）	別添7（認治2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式56 （ワード：30KB） 様式48（特掲別添2） （ワード：28KB）
1- 165	精地ケ	別添4 第19の2	精神科地域包括ケア病棟入院料	別添7（精地ケ） （PDF：77KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式57の5 （PDF：88KB）	別添7（精地ケ） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式57の5 （ワード：34KB）	新規
1- 166	特般1	別添4 第20	特定一般病棟入院料1	別添7（特般1） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式50 （PDF：98KB） 様式50の2 （PDF：107KB） 様式50の3 （PDF：26KB） 様式57の2 （PDF：41KB） 様式57の3 （PDF：17KB）	別添7（特般1） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式50 （エクセル：28KB） 様式50の2 （エクセル：30KB） 様式50の3 （エクセル：22KB） 様式57の2 （ワード：27KB） 様式57の3 （ワード：28KB）		要再届出	地域包括ケア1、地域包括ケア2及び地域包括ケア3 令和6年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1- 167	特般2	別添4 第20	特定一般病棟入院料2	別添7（特般2） （PDF：75KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式10 （PDF：92KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式50 （PDF：98KB） 様式50の2 （PDF：195KB） 様式50の3 （PDF：26KB） 様式57の2 （PDF：41KB） 様式57の3 （PDF：17KB）	別添7（特般2） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式10 （ワード：45KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式50 （エクセル：28KB） 様式50の2 （エクセル：30KB） 様式50の3 （エクセル：22KB） 様式57の2 （ワード：27KB） 様式57の3 （ワード：28KB）		要再届出
1- 168	移機強	別添4 第21	地域移行機能強化病棟入院料	別添7（移機強） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式57の4 （PDF：78KB）	別添7（移機強） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式57の4 （ワード：31KB）
1- 169	特定リハ	別添4 第22	特定機能病院リハビリテーション病棟入院料	別添7（特定リハ） （PDF：76KB） 様式5 （PDF：65KB） 様式6 （PDF：75KB） 様式7 （PDF：127KB） 様式9 （PDF：144KB） 様式20 （PDF：50KB） 様式49 （PDF：70KB） 様式49の2 （PDF：84KB） 様式49の5 （PDF：27KB）	別添7（特定リハ） （ワード：30KB） 様式5 （ワード：35KB） 様式6 （ワード：45KB） 様式7 （ワード：40KB） 様式9 （ワード：59KB） 様式20 （ワード：43KB） 様式49 （ワード：35KB） 様式49の2 （エクセル：30KB） 様式49の5 （エクセル：23KB）
1- 170	短手1	別添5	短期滞在手術等基本料1	別添7（短手1） （PDF：75KB） 様式58 （PDF：35KB）	別添7（短手1） （ワード：30KB） 様式58 （ワード：31KB）