2026年4月21日

基本診療料の届出一覧（令和8年度）

お知らせ

　
　令和8年6月1日から算定する場合の届出書の受付期間は令和8年5月7日（木）から6月1日（月）（必着）です。
　上記の日より前に提出することはできませんのでご留意ください。

保険医療機関等オンライン申請について

施設基準の届出の一部については、「保険医療機関等電子申請・届出等システム」により電子申請を行うことができます。
届け出ることができる施設基準の種類や、利用に際しての手続き等については「保険医療機関等オンライン申請について」をご覧ください。
※令和8年度診療報酬改定に係る届出は5月25日より電子申請可能です。それまでの期間は紙申請をご利用ください。

基本診療料の届出一覧

基本的には整理番号1-0を表紙とし、届出する事項ごとに定められている様式（1-1以下）を付して提出することになります。
作成にあたっては、通知欄の「基本診療料の施設基準の取扱いについて」等に従ってください。
届出は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（福岡県にあっては指導監査課）に届出書1通を提出してください。

告示・通知	基本診療料の施設基準等の一部を改正する件（告示）（令和8年厚生労働省告示第70号）［1.6MB］基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（令和8年3月5日付保医発0305第7号）［18.6MB］（0402訂正後） ※関係する通知等は、厚生労働省ホームページ（令和8年度診療報酬改定について）でご確認ください。
届出先	事務所・指導監査課の所在地・連絡先

告示・通知

※関係する通知等は、厚生労働省ホームページ（令和8年度診療報酬改定について）でご確認ください。

届出先

　事務所・指導監査課の所在地・連絡先

※令和8年度診療報酬改定に伴う新たな届出事項

新たに施設基準が設けられ新規届出が必要なもの・・・「新規」
診療報酬改定に伴い改めて届出が必要となるもの・・・「要再届出」

（参考）施設基準届出チェックリスト（更新日：令和8年4月20日）
病院用［85KB］／医科診療所用［69KB］／歯科診療所用［45KB］／薬局用［51KB］

※施設基準等の届出に係る添付書類

　備考欄に「＊添付書類要確認」の記載がある施設基準等については、次の「添付書類一覧」をご確認のうえ、必要な添付書類を添えて提出してください。

添付書類一覧（エクセル版［67KB］／PDF版［1.2MB］）

施設基準に係る辞退届

施設基準の要件を満たさなくなった場合、施設基準の区分変更を行う場合は、辞退届を提出してください。
※施設基準の区分変更を行う場合の例：時間外対応体制加算2から時間外対応体制加算1へ変更する場合や、地域包括ケア病棟入院料2から地域包括ケア病棟入院料3へ変更する場合等

以下から、辞退届の様式をダウンロードのうえ、ご提出ください。

様式	施設基準に係る辞退届（Word版［31KB］／PDF版［19KB］）

※表を左右に動かしてご覧ください。

整理番号	受理番号	施設基準通知	様式のダウンロード			R8年度診療報酬改定に伴う新たな届出事項		備考
整理番号	受理番号	施設基準通知	施設基準等名称	PDFファイル	ワード・エクセルファイル	新規	要再届出	備考
1-0			基本診療料の施設基準に係る届出書	別添7（1-1）［78KB］別添7（1-2）［245KB］	別添7（1-1）［31KB］別添7（1-2）［35KB］
		本文第3	やむを得ない事情における施設基準等に関する取扱い	様式59［81KB］	様式59［24KB］
1-1	情報通信	別添1 第1	情報通信機器を用いた診療に係る基準	別添7（情報通信）［80KB］様式1［91KB］	別添7（情報通信）［31KB］様式1［24KB］
1-2	機能強化	別添1 1の3	機能強化加算	別添7（機能強化）［80KB］様式1の3［109KB］	別添7（機能強化）［31KB］様式1の3［26KB］		要再届出（※）	（※）令和9年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-3	外来感染	別添1 1の4	外来感染対策向上加算	別添7（外来感染）［81KB］様式1の4［84KB］	別添7（外来感染）［31KB］様式1の4［34KB］			＊添付書類要確認
1-4	連携強化	別添1 1の5	連携強化加算	別添7（連携強化）［81KB］様式1の5［40KB］	別添7（連携強化）［30KB］様式1の5［27KB］
1-5	サ強化	別添1 1の6	サーベイランス強化加算	別添7（サ強化）［81KB］様式1の5［40KB］	別添7（サ強化）［31KB］様式1の5［27KB］			＊添付書類要確認
1-6	抗薬適	別添1 1の7	抗菌薬適正使用体制加算	別添7（抗薬適）［81KB］様式1の5［40KB］	別添7（抗薬適）［31KB］様式1の5［27KB］			＊添付書類要確認
1-7	外医DX1	別添1 1の8	電子的診療情報連携体制整備加算1	別添7（外医DX1）［42KB］様式1の6［99KB］	別添7（外医DX1）［25KB］様式1の6［25KB］	新規
1-7-2	外医DX2	別添1 1の8	電子的診療情報連携体制整備加算2	別添7（外医DX2）［42KB］様式1の6［99KB］	別添7（外医DX2）［25KB］様式1の6［25KB］	新規
1-7-3	外医DX3	別添1 1の8	電子的診療情報連携体制整備加算3	別添7（外医DX3）［42KB］様式1の6［99KB］	別添7（外医DX3）［25KB］様式1の6［25KB］	新規
1-8	歯医DX1	別添1 1の8	電子的歯科診療情報連携体制整備加算1	別添7（歯医DX1）［43KB］様式1の6［99KB］	別添7（歯医DX1）［25KB］様式1の6［25KB］	新規
1-8-2	歯医DX2	別添1 1の8	電子的歯科診療情報連携体制整備加算2	別添7（歯医DX2）［43KB］様式1の6［99KB］	別添7（歯医DX2）［25KB］様式1の6［25KB］	新規
1-9	看遠診	別添1 2の6	看護師等遠隔診療補助加算	別添7（看遠診）［82KB］様式1の7［55KB］	別添7（看遠診）［31KB］様式1の7［30KB］
1-10	時間外1	別添1 2	時間外対応体制加算1	別添7（時間外1）［81KB］様式2［74KB］	別添7（時間外1）［31KB］様式2［23KB］
1-11	時間外2	別添1 2	時間外対応体制加算2	別添7（時間外2）［81KB］様式2［74KB］	別添7（時間外2）［30KB］様式2［23KB］
1-12	時間外3	別添1 2	時間外対応体制加算3	別添7（時間外3）［81KB］様式2［74KB］	別添7（時間外3）［31KB］様式2［23KB］
1-13	時間外4	別添1 2	時間外対応体制加算4	別添7（時間外4）［81KB］様式2［74KB］	別添7（時間外4）［31KB］様式2［23KB］
1-14	地包加	別添1 2の3	地域包括診療加算	別添7（地包加）［82KB］様式2の3［61KB］	別添7（地包加）［31KB］様式2の3［19KB］			＊添付書類要確認 ※様式2の3については、2年以内に再度届け出ること。
1-15	外デ提	別添1 2の3の2	外来データ提出加算	別添7（外デ提）［80KB］様式7の11［39KB］	別添7（外デ提）［31KB］様式7の11［19KB］	新規		※様式7の10（開始届）及び様式7の12（辞退届）につきましては、外来／在宅／リハビリテーションデータ提出加算及び充実管理加算に係る取扱いについてをご参照ください。
1-16	歯初診	別添1 2の7	初診料（歯科）の注1に掲げる基準	別添7（歯初診）［80KB］様式2の6［105KB］	別添7（歯初診）［31KB］様式2の6［34KB］
1-17	病初診	別添1 3	地域歯科診療支援病院歯科初診料	別添7（病初診）［81KB］様式3［163KB］	別添7（病初診）［32KB］様式3［38KB］
1-18	外安全1	別添1 4	歯科外来診療医療安全対策加算1	別添7（外安全1）［81KB］様式4［165KB］	別添7（外安全1）［32KB］様式4［42KB］
1-19	外安全2	別添1 4	歯科外来診療医療安全対策加算2	別添7（外安全2）［82KB］様式4の1の2［159KB］	別添7（外安全2）［32KB］様式4の1の2［40KB］
1-20	外感染1	別添1 4の2	歯科外来診療感染対策加算1	別添7（外感染1）［82KB］様式4［165KB］	別添7（外感染1）［32KB］様式4［42KB］
1-21	外感染2	別添1 4の2	歯科外来診療感染対策加算2	別添7（外感染2）［82KB］様式4［165KB］	別添7（外感染2）［31KB］様式4［42KB］
1-22	外感染3	別添1 4の2	歯科外来診療感染対策加算3	別添7（外感染3）［82KB］様式4の1の2［159KB］	別添7（外感染3）［32KB］様式4の1の2［40KB］
1-23	外感染4	別添1 4の2	歯科外来診療感染対策加算4	別添7（外感染4）［82KB］様式4の1の2［159KB］	別添7（外感染4）［32KB］様式4の1の2［40KB］
1-24	歯特連	別添1 5	歯科診療特別対応連携加算	別添7（歯特連）［81KB］様式4の2［105KB］	別添7（歯特連）［30KB］様式4の2［32KB］
1-25	歯情報通信	別添1 5の2	初診料（歯科）の注16及び再診料（歯科）の注13に掲げる基準	別添7（歯情報通信）［82KB］様式4の3［87KB］	別添7（歯情報通信）［31KB］様式4の3［30KB］			＊添付書類要確認
1-26	看情報通信	別添2 通則19	情報通信機器を用いた看護業務の効率化に係る基準	別添7（看情報通信）［83KB］様式60［120KB］	別添7（看情報通信）［32KB］様式60［25KB］	新規		＊添付書類要確認
1-26-2	入減免	別添2 第1	継続的に賃上げに係る取組を実施している保険医療機関の基準	別添7（入減免）［43KB］様式98（特掲別添2）［763KB］	別添7（入減免）［24KB］様式98（特掲別添2）［396KB］	新規
1-27	一般入院	別添2 5	一般病棟入院基本料	別添7（一般入院）［92KB］様式5［131KB］様式5の3［71KB］様式6［144KB］様式6の3［52KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式10［121KB］様式10の2［70KB］様式10の5［139KB］様式10の6［37KB］様式11［68KB］	別添7（一般入院）［31KB］様式5［29KB］様式5の3［26KB］様式6［33KB］様式6の3［21KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式10［24KB］様式10の2［25KB］様式10の5［23KB］様式10の6［29KB］様式11［29KB］	新規（※1）	要再届出（※2）	（※1）急性期病院一般入院基本料（※2）急性期一般入院料6、地域一般入院基本料及び特別入院基本料を除く。令和8年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-28	療養入院	別添2 5	療養病棟入院基本料	別添7（療養入院）［94KB］様式5［131KB］様式5の3［71KB］様式5の6［42KB］様式5の7［64KB］様式5の9［118KB］様式6［144KB］様式6の2［57KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式9の2［113KB］様式10の8［43KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］	別添7（療養入院）［32KB］様式5［29KB］様式5の3［26KB］様式5の6［22KB］様式5の7［24KB］様式5の9［25KB］様式6［33KB］様式6の2［21KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式9の2［25KB］様式10の8［19KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］		要再届出（※）	（※）令和8年 10 月 1 日以降に引き続き療養病棟入院料2を算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-29	結核入院	別添2 5	結核病棟入院基本料	別添7（結核入院）［86KB］様式5［131KB］様式5の3［71KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式10［121KB］様式10の2［70KB］様式11［68KB］	別添7（結核入院）［31KB］様式5［29KB］様式5の3［26KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式10［24KB］様式10の2［25KB］様式11［29KB］			＊添付書類要確認
1-30	精神入院	別添2 5	精神病棟入院基本料	別添7（精神入院）［96KB］様式5［131KB］様式5の3［71KB］様式6［144KB］様式6の3［52KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式10の7［110KB］様式10の9［58KB］	別添7（精神入院）［31KB］様式5［29KB］様式5の3［26KB］様式6［33KB］様式6の3［21KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式10の7［30KB］様式10の9［27KB］	新規（※1）（※2）	要再届出（※3）	（※1）急性期病院精神病棟入院基本料（※2）注7に規定する精神病棟看護・多職種協働加算（※3） 15 対1入院基本料、18 対1入院基本料、及び 20 対1入院基本料に限る。令和 10 年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-31	特定入院	別添2 5	特定機能病院入院基本料	別添7（特定入院）［96KB］様式5［131KB］様式5の3［71KB］様式5の8［48KB］様式6［144KB］様式6の3［52KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式10［121KB］様式10の5［139KB］様式10の6［37KB］様式10の9［58KB］様式11［68KB］	別添7（特定入院）［31KB］様式5［29KB］様式5の3［26KB］様式5の8［26KB］様式6［33KB］様式6の3［21KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式10［24KB］様式10の5［23KB］様式10の6［29KB］様式10の9［27KB］様式11［29KB］	新規（※1）（※2）	要再届出（※3）	（※1）特定機能病院A入院基本料及び特定機能病院B入院基本料（※2）注 11 に規定する精神病棟看護・多職種協働加算（※3）令和8年3月 31 日時点で旧算定方法別表第一「A104」に掲げる特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）（7対1入院基本料に限る。）に係る届出を行っている保険医療機関において、令和8年 10 月 1 日以降に特定機能病院入院基本料を引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-32	専門入院	別添2 5	専門病院入院基本料	別添7（専門入院）［91KB］様式5［131KB］様式5の3［71KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式10［121KB］様式10の2［70KB］様式10の5［139KB］様式10の6［37KB］様式11［68KB］	別添7（専門入院）［32KB］様式5［29KB］様式5の3［26KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式10［24KB］様式10の2［25KB］様式10の5［23KB］様式10の6［29KB］様式11［29KB］		要再届出（※）	（※） 7対1入院基本料に限る。令和8年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-33	障害入院	別添2 5	障害者施設等入院基本料	別添7（障害入院）［92KB］様式5［131KB］様式5の3［71KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式11［68KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式19［62KB］	別添7（障害入院）［31KB］様式5［29KB］様式5の3［26KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式11［29KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式19［24KB］			＊添付書類要確認
1-34	診入院	別添2 5	有床診療所入院基本料	別添7（診入院）［96KB］様式5［131KB］様式12［72KB］様式12の2［65KB］様式12の3［93KB］様式12の4［57KB］様式12の5［83KB］様式12の6［63KB］様式12の7［68KB］様式12の8［68KB］	別添7（診入院）［31KB］様式5［29KB］様式12［31KB］様式12の2［27KB］様式12の3［29KB］様式12の4［21KB］様式12の5［29KB］様式12の6［30KB］様式12の7［27KB］様式12の8［29KB］			＊添付書類要確認
1-35	診入帰	別添2 5	有床診療所入院基本料在宅復帰機能強化加算	別添7（診入帰）［82KB］様式12の9［71KB］	別添7（診入帰）［30KB］様式12の9［24KB］			＊添付書類要確認
1-36	診療養入院	別添2 5	有床診療所療養病床入院基本料	別添7（診療養入院）［92KB］様式5［131KB］様式12［72KB］様式12の2［65KB］様式12の6 ［63KB］様式12の7［68KB］様式12の8［68KB］	別添7（診療養入院）［31KB］様式5［29KB］様式12［31KB］様式12の2［27KB］様式12の6 ［30KB］様式12の7［27KB］様式12の8［29KB］			＊添付書類要確認
1-37	診療養入帰	別添2 5	有床診療所療養病床入院基本料在宅復帰機能強化加算	別添7（診療養入帰）［83KB］様式12の10［71KB］	別添7（診療養入帰）［31KB］様式12の10［24KB］
1-38	急総1	別添3 第1	急性期総合体制加算1	別添7（急総1）［81KB］様式10［121KB］様式13［95KB］様式13の2［111KB］	別添7（急総1）［31KB］様式10［24KB］様式13［29KB］様式13の2［25KB］	新規		＊添付書類要確認
1-39	急総2	別添3 第1	急性期総合体制加算2	別添7（急総2）［82KB］様式10［121KB］様式13［95KB］様式13の2［111KB］	別添7（急総2）［31KB］様式10［24KB］様式13［29KB］様式13の2［25KB］	新規		＊添付書類要確認
1-40	急総3	別添3 第1	急性期総合体制加算3	別添7（急総3）［81KB］様式10［121KB］様式13［95KB］様式13の2［111KB］	別添7（急総3）［31KB］様式10［24KB］様式13［29KB］様式13の2［25KB］	新規		＊添付書類要確認
1-41	急総4	別添3 第1	急性期総合体制加算4	別添7（急総4）［81KB］様式10［121KB］様式13［95KB］様式13の2［111KB］	別添7（急総4）［30KB］様式10［24KB］様式13［29KB］様式13の2［25KB］	新規		＊添付書類要確認
1-42	急総5	別添3 第1	急性期総合体制加算5	別添7（急総5）［82KB］様式10［121KB］様式13［95KB］様式13の2［111KB］	別添7（急総5）［31KB］様式10［24KB］様式13［29KB］様式13の2［25KB］	新規		＊添付書類要確認
1-43	包充実	別添3 2の2	包括期充実体制加算	別添7（包充実）［82KB］様式13の3の2［92KB］	別添7（包充実）［31KB］様式13の3の2［25KB］	新規
1-44	救急医療	別添3 2の3	救急医療管理加算	別添7の2（救急医療）［81KB］	別添7の2（救急医療）［30KB］
1-45	超急性期	別添3 3	超急性期脳卒中加算	別添7（超急性期）［82KB］様式15［90KB］	別添7（超急性期）［31KB］様式15［32KB］			＊添付書類要確認
1-46	診療録1	別添3 4	診療録管理体制加算1	別添7（診療録1）［81KB］様式17［114KB］	別添7（診療録1）［31KB］様式17［27KB］			＊添付書類要確認
1-47	診療録2	別添3 4	診療録管理体制加算2	別添7（診療録2）［81KB］様式17［114KB］	別添7（診療録2）［31KB］様式17［27KB］			＊添付書類要確認
1-48	事補1	別添3 4の2	医師事務作業補助体制加算1	別添7（事補1）［83KB］様式13の4［66KB］様式18［79KB］様式18の2［46KB］	別添7（事補1）［32KB］様式13の4［28KB］様式18［22KB］様式18の2［26KB］	新規（※）		（※） ICT機器を活用した配置人数の算入方法に係る基準＊添付書類要確認
1-49	事補2	別添3 4の2	医師事務作業補助体制加算2	別添7（事補2）［84KB］様式13の4［66KB］様式18［79KB］様式18の2［46KB］	別添7（事補2）［32KB］様式13の4［28KB］様式18［22KB］様式18の2［26KB］	新規（※）		（※） ICT機器を活用した配置人数の算入方法に係る基準＊添付書類要確認
1-50	急性看補	別添3 4の3	急性期看護補助体制加算	別添7（急性看補）［91KB］様式9［114KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］	別添7（急性看補）［31KB］様式9［52KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］			＊添付書類要確認
1-51	看夜配	別添3 4の4	看護職員夜間配置加算	別添7（看夜配）［84KB］様式9［114KB］様式9の2［113KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］	別添7（看夜配）［31KB］様式9［52KB］様式9の2［25KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］			＊添付書類要確認
1-52	入医DX1	別添3 4の5	電子的診療情報連携体制整備加算1	別添7（入医DX1）［42KB］様式18の4［93KB］	別添7（入医DX1）［25KB］様式18の4［24KB］	新規		＊添付書類要確認
1-52-2	入医DX2	別添3 4の5	電子的診療情報連携体制整備加算2	別添7（入医DX2）［42KB］様式18の4［93KB］	別添7（入医DX2）［25KB］様式18の4［24KB］	新規
1-53	特施	別添3 5	特殊疾患入院施設管理加算	別添7（特施）［81KB］様式9［114KB］様式19［62KB］様式20［138KB］	別添7（特施）［31KB］様式9［52KB］様式19［24KB］様式20［28KB］			＊添付書類要確認
1-54	看配	別添3 6の2	看護配置加算	別添7（看配）［81KB］様式9［114KB］	別添7（看配）［30KB］様式9［52KB］			＊添付書類要確認
1-55	看補	別添3 7	看護補助加算	別添7（看補）［89KB］様式9［114KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］	別添7（看補）［32KB］様式9［52KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］			＊添付書類要確認
1-56	看多協	別添3 7の2	看護・多職種協働加算	別添7（看多協）［82KB］様式9［114KB］様式10［121KB］様式10の2［70KB］様式10の5［139KB］様式13の2［111KB］	別添7（看多協）［31KB］様式9［52KB］様式10［24KB］様式10の2［25KB］様式10の5［23KB］様式13の2［25KB］	新規		＊添付書類要確認
1-57	療	別添3 9	療養環境加算	別添7（療）［81KB］様式22［70KB］	別添7（療）［31KB］様式22［30KB］			＊添付書類要確認
1-58	重	別添3 10	重症者等療養環境特別加算	別添7（重）［82KB］様式23［95KB］様式23の2［76KB］	別添7（重）［31KB］様式23［29KB］様式23の2［29KB］			＊添付書類要確認
1-59	産1	別添3 10の2	産科管理加算1	別添7（産1）［81KB］様式23の3［43KB］	別添7（産1）［31KB］様式23の3［17KB］	新規		＊添付書類要確認
1-60	産2	別添3 10の2	産科管理加算2	別添7（産2）［81KB］様式23の3［43KB］	別添7（産2）［31KB］様式23の3［17KB］	新規		＊添付書類要確認
1-61	療養1	別添3 11	療養病棟療養環境加算1	別添7（療養1）［81KB］様式24［52KB］様式24の2［36KB］	別添7（療養1）［30KB］様式24［23KB］様式24の2［20KB］			＊添付書類要確認
1-62	療養2	別添3 11	療養病棟療養環境加算2	別添7（療養2）［81KB］様式24［52KB］様式24の2［36KB］	別添7（療養2）［31KB］様式24［23KB］様式24の2［20KB］			＊添付書類要確認
1-63	療養改1	別添3 11の2	療養病棟療養環境改善加算1	別添7（療養改1）［82KB］様式24［52KB］様式24の2［36KB］	別添7（療養改1）［30KB］様式24［23KB］様式24の2［20KB］			＊添付書類要確認
1-64	療養改2	別添3 11の2	療養病棟療養環境改善加算2	別添7（療養改2）［82KB］様式24［52KB］様式24の2［36KB］	別添7（療養改2）［30KB］様式24［23KB］様式24の2［20KB］			＊添付書類要確認
1-65	診療養	別添3 12	診療所療養病床療養環境加算	別添7（診療養）［81KB］様式25［85KB］	別添7（診療養）［30KB］様式25［31KB］			＊添付書類要確認
1-66	診療養改	別添3 12の2	診療所療養病床療養環境改善加算	別添7（診療養改）［82KB］様式25［85KB］	別添7（診療養改）［31KB］様式25［31KB］			＊添付書類要確認
1-67	無菌1	別添3 12の3	無菌治療室管理加算1	別添7（無菌1）［81KB］様式26の2［74KB］	別添7（無菌1）［31KB］様式26の2［27KB］			＊添付書類要確認
1-68	無菌2	別添3 12の3	無菌治療室管理加算2	別添7（無菌2）［81KB］様式26の2［74KB］	別添7（無菌2）［31KB］様式26の2［27KB］			＊添付書類要確認
1-69	放射治療	別添3 12の4	放射線治療病室管理加算（治療用放射性同位元素による場合）	別添7（放射治療）［84KB］様式26の3［86KB］	別添7（放射治療）［31KB］様式26の3［29KB］			＊添付書類要確認
1-70	放射密封	別添3 12の4	放射線治療病室管理加算（密封小線源による場合）	別添7（放射密封）［83KB］様式26の3［86KB］	別添7（放射密封）［31KB］様式26の3［29KB］			＊添付書類要確認
1-71	緩診	別添3 14	緩和ケア診療加算	別添7（緩診）［83KB］様式27［119KB］	別添7（緩診）［31KB］様式27［33KB］			＊添付書類要確認
1-72	診緩診	別添3 14の2	有床診療所緩和ケア診療加算	別添7（診緩診）［80KB］様式27の2［91KB］	別添7（診緩診）［30KB］様式27の2［31KB］			＊添付書類要確認
1-73	小緩診	別添3 14の3	小児緩和ケア診療加算	別添7（小緩診）［81KB］様式27の3［3.8MB］	別添7（小緩診）［31KB］様式27の3［34KB］			＊添付書類要確認
1-74	精応	別添3 15	精神科応急入院施設管理加算	別添7（精応）［82KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式28［67KB］	別添7（精応）［30KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式28［29KB］			＊添付書類要確認
1-75	精入学	別添3 16	精神病棟入院時医学管理加算	別添7（精入学）［82KB］様式29［53KB］	別添7（精入学）［31KB］様式29［29KB］			＊添付書類要確認
1-76	精移行	別添3 16の2	精神科地域移行実施加算	別添7（精移行）［81KB］様式30［46KB］	別添7（精移行）［31KB］様式30［25KB］
1-77	精合併加算	別添3 16の3	精神科身体合併症管理加算	別添7（精合併加算）［82KB］様式31［47KB］	別添7（精合併加算）［31KB］様式31［26KB］
1-78	精リエ	別添3 17	精神科リエゾンチーム加算	別添7（精リエ）［81KB］様式32［112KB］	別添7（精リエ）［31KB］様式32［33KB］			＊添付書類要確認
1-79	依存管理	別添3 17の3	依存症入院医療管理加算	別添7（依存管理）［81KB］様式32の3［71KB］	別添7（依存管理）［31KB］様式32の3［27KB］			＊添付書類要確認
1-80	精慢合併	別添3 17の1の2	精神科慢性身体合併症管理加算	別添7（精慢合併）［83KB］様式32の2［53KB］	別添7（精慢合併）［31KB］様式32の2［21KB］	新規
1-81	摂食障害	別添3 17の4	摂食障害入院医療管理加算	別添7（摂食障害）［81KB］様式32の4［54KB］	別添7（摂食障害）［30KB］様式32の4［26KB］
1-82	リハ栄腔1	別添3 18の2	リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算1	別添7（リハ栄腔1）［83KB］様式5の5［113KB］	別添7（リハ栄腔1）［32KB］様式5の5［22KB］			＊添付書類要確認
1-83	リハ栄腔2	別添3 18の2	リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算2	別添7（リハ栄腔2）［83KB］様式5の5［113KB］	別添7（リハ栄腔2）［32KB］様式5の5［22KB］	新規		＊添付書類要確認
1-84	栄養チ	別添3 19	栄養サポートチーム加算	別添7（栄養チ）［84KB］様式34［87KB］	別添7（栄養チ）［31KB］様式34［23KB］			＊添付書類要確認
1-85	口腔管	別添3 19の2	口腔管理連携加算	別添7（口腔管）［81KB］様式34の2［30KB］	別添7（口腔管）［31KB］様式34の2［17KB］	新規		＊添付書類要確認
1-86	医療安全1	別添3 20	医療安全対策加算1	別添7（医療安全1）［87KB］様式35［61KB］様式35の4［64KB］	別添7（医療安全1）［32KB］様式35［29KB］様式35の4［30KB］			＊添付書類要確認
1-87	医療安全2	別添3 20	医療安全対策加算2	別添7（医療安全2）［86KB］様式35［61KB］様式35の4［64KB］	別添7（医療安全2）［32KB］様式35［29KB］様式35の4［30KB］			＊添付書類要確認
1-88	感染対策1	別添3 21	感染対策向上加算1	別添7（感染対策1）［91KB］様式1の5［40KB］様式35の2［134KB］様式35の3［46KB］	別添7（感染対策1）［32KB］様式1の5［27KB］様式35の2［39KB］様式35の3［30KB］	新規（※）		（※）注3に規定する微生物学的検査体制加算＊添付書類要確認
1-89	感染対策2	別添3 21	感染対策向上加算2	別添7（感染対策2）［91KB］様式1の5［40KB］様式35の2［134KB］	別添7（感染対策2）［31KB］様式1の5［27KB］様式35の2［39KB］			＊添付書類要確認
1-90	感染対策3	別添3 21	感染対策向上加算3	別添7（感染対策3）［91KB］様式1の5［40KB］様式35の2［134KB］	別添7（感染対策3）［31KB］様式1の5［27KB］様式35の2［39KB］			＊添付書類要確認
1-91	患サポ	別添3 21の2	患者サポート体制充実加算	別添7（患サポ）［81KB］様式36［67KB］	別添7（患サポ）［30KB］様式36［30KB］			＊添付書類要確認
1-92	重症初期	別添3 21の3	重症患者初期支援充実加算	別添7（重症初期）［82KB］様式36の2［84KB］	別添7（重症初期）［31KB］様式36の2［23KB］			＊添付書類要確認
1-93	報告管理	別添3 21の4	報告書管理体制加算	別添7（報告管理）［81KB］様式36の3［105KB］	別添7（報告管理）［31KB］様式36の3［32KB］			＊添付書類要確認
1-94	拘束小	別添3 21の5	身体的拘束最小化推進体制加算	別添7（拘束小）［83KB］様式36の4［94KB］	別添7（拘束小）［31KB］様式36の4［26KB］	新規
1-95	褥瘡ケア	別添3 22	褥瘡ハイリスク患者ケア加算	別添7（褥瘡ケア）［85KB］様式37［94KB］	別添7（褥瘡ケア）［32KB］様式37［30KB］			＊添付書類要確認
1-96	ハイ妊娠	別添3 22の2	ハイリスク妊娠管理加算	別添7（ハイ妊娠）［82KB］様式38［153KB］	別添7（ハイ妊娠）［31KB］様式38［32KB］			＊添付書類要確認
1-97	ハイ分娩	別添3 23	ハイリスク分娩管理加算	別添7（ハイ分娩）［82KB］様式38［153KB］	別添7（ハイ分娩）［31KB］様式38［32KB］			＊添付書類要確認
1-98	地域分娩	別添3 23	地域連携分娩管理加算	別添7（地域分娩）［82KB］様式38［153KB］	別添7（地域分娩）［31KB］様式38［32KB］			＊添付書類要確認
1-99	精救急紹介	別添3 24の5	精神科救急搬送患者地域連携紹介加算	別添7（精救急紹介）［83KB］様式39の3［29KB］	別添7（精救急紹介）［31KB］様式39の3［22KB］
1-100	精救急受入	別添3 24の6	精神科救急搬送患者地域連携受入加算	別添7（精救急受入）［83KB］様式39の3［29KB］	別添7（精救急受入）［31KB］様式39の3［22KB］
1-101	呼吸チ	別添3 26	呼吸ケアチーム加算	別添7（呼吸チ）［81KB］様式40の2［82KB］	別添7（呼吸チ）［30KB］様式40の2［30KB］			＊添付書類要確認
1-102	術後疼痛	別添3 26の2	術後疼痛管理チーム加算	別添7（術後疼痛）［82KB］様式40の2の2［85KB］	別添7（術後疼痛）［31KB］様式40の2の2［30KB］			＊添付書類要確認
1-103	地薬供1	別添3 26の2の2	地域支援・医薬品供給対応体制加算1	別添7（地薬供1）［82KB］様式40の3［38KB］	別添7（地薬供1）［31KB］様式40の3［17KB］	新規		＊添付書類要確認
1-104	地薬供2	別添3 26の2の2	地域支援・医薬品供給対応体制加算2	別添7（地薬供2）［83KB］様式40の3［38KB］	別添7（地薬供2）［31KB］様式40の3［17KB］	新規		＊添付書類要確認
1-105	地薬供3	別添3 26の2の2	地域支援・医薬品供給対応体制加算3	別添7（地薬供3）［83KB］様式40の3［38KB］	別添7（地薬供3）［31KB］様式40の3［17KB］	新規		＊添付書類要確認
1-106	バ後使	別添3 26の2の3	バイオ後続品使用体制加算	別添7（バ後使）［82KB］様式40の3の2［73KB］	別添7（バ後使）［31KB］様式40の3の2［24KB］		要再届出（※）	（※）令和9年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-107	病棟薬1	別添3 26の3	病棟薬剤業務実施加算1	別添7（病棟薬1）［81KB］様式40の4［118KB］	別添7（病棟薬1）［31KB］様式40の4［31KB］	新規		＊添付書類要確認
1-108	病棟薬2	別添3 26の3	病棟薬剤業務実施加算2	別添7（病棟薬2）［81KB］様式40の4［118KB］	別添7（病棟薬2）［31KB］様式40の4［31KB］			＊添付書類要確認
1-109	病棟薬3	別添3 26の3	病棟薬剤業務実施加算3	別添7（病棟薬3）［82KB］様式40の4［118KB］	別添7（病棟薬3）［31KB］様式40の4［31KB］			＊添付書類要確認
1-110	薬向上	別添3 26の3	薬剤業務向上加算	別添7（薬向上）［81KB］様式40の4の2［53KB］	別添7（薬向上）［31KB］様式40の4の2［28KB］			＊添付書類要確認
1-111	データ提	別添3 26の4	データ提出加算	別添7（データ提）［81KB］様式40の7［78KB］	別添7（データ提）［31KB］様式40の7［31KB］			※様式40の5（開始届）及び様式40の8（辞退届）につきましては、データ提出加算に係る取扱いについてをご参照ください。
1-112	入退支	別添3 26の5	入退院支援加算	別添7（入退支）［89KB］様式40の9［57KB］様式12（特掲別添2）［46KB］様式12の2（特掲別添2）［69KB］	別添7（入退支）［32KB］様式40の9［22KB］様式12（特掲別添2）［27KB］様式12の2（特掲別添2）［23KB］			＊添付書類要確認
1-113	精入退支	別添3 26の5の2	精神科入退院支援加算	別添7（精入退支）［81KB］様式40の9の2［114KB］	別添7（精入退支）［31KB］様式40の9の2［36KB］			＊添付書類要確認
1-114	医ケア支	別添3 26の5の3	医療的ケア児（者）入院前支援加算	別添7（医ケア支）［81KB］様式40の9の3［38KB］	別添7（医ケア支）［30KB］様式40の9の3［27KB］
1-115	認ケア	別添3 26の6	認知症ケア加算1	別添7（認ケア）［80KB］様式40の10［139KB］	別添7（認ケア）［31KB］様式40の10［35KB］			＊添付書類要確認
1-116	認ケア	別添3 26の6	認知症ケア加算2	別添7（認ケア）［80KB］様式40の11［119KB］	別添7（認ケア）［31KB］様式40の11［35KB］			＊添付書類要確認
1-117	認ケア	別添3 26の6	認知症ケア加算3	別添7（認ケア）［80KB］様式40の11［119KB］	別添7（認ケア）［31KB］様式40の11［35KB］			＊添付書類要確認
1-118	せん妄ケア	別添3 26の6の2	せん妄ハイリスク患者ケア加算	別添7の2（せん妄ケア）［81KB］	別添7の2（せん妄ケア）［32KB］
1-119	精疾診	別添3 26の7	精神疾患診療体制加算	別添7（精疾診）［81KB］様式40の12［61KB］	別添7（精疾診）［31KB］様式40の12［28KB］
1-120	精急医配	別添3 26の8	精神科急性期医師配置加算	別添7（精急医配）［84KB］様式40の13［181KB］様式53［98KB］	別添7（精急医配）［32KB］様式40の13［38KB］様式53［32KB］
1-121	排自支	別添3 26の9	排尿自立支援加算	別添7（排自支）［81KB］様式40の14［93KB］	別添7（排自支）［30KB］様式40の14［33KB］			＊添付書類要確認
1-122	地医確保1	別添3 26の10	地域医療体制確保加算1	別添7（地医確保1）［80KB］様式40の15［73KB］様式40の16［61KB］	別添7（地医確保1）［31KB］様式40の15［22KB］様式40の16［28KB］			＊添付書類要確認
1-123	地医確保2	別添3 26の10	地域医療体制確保加算2	別添7（地医確保2）［80KB］様式40の15［73KB］様式40の16［61KB］	別添7（地医確保2）［31KB］様式40の15［22KB］様式40の16［28KB］	新規		＊添付書類要確認
1-124	医提連	別添3 26の12	医療提供機能連携確保加算	別添7（医提連）［80KB］様式40の19［33KB］	別添7（医提連）［30KB］様式40の19［18KB］	新規
1-125	協力施設	別添3 26の11	協力対象施設入所者入院加算	別添7（協力施設）［81KB］様式40の18［44KB］	別添7（協力施設）［30KB］様式40の18［19KB］			＊添付書類要確認
1-126	精地密1	別添3 26の13	精神科地域密着多機能体制加算1	別添7（精地密1）［82KB］様式40の20［152KB］	別添7（精地密1）［32KB］様式40の20［29KB］	新規
1-127	精地密2	別添3 26の13	精神科地域密着多機能体制加算2	別添7（精地密2）［82KB］様式40の20［152KB］	別添7（精地密2）［31KB］様式40の20［29KB］	新規
1-128	精地密3	別添3 26の13	精神科地域密着多機能体制加算3	別添7（精地密3）［82KB］様式40の20［152KB］	別添7（精地密3）［33KB］様式40の20［29KB］	新規
1-129	地歯入院	別添3 27	地域歯科診療支援病院入院加算	別添7（地歯入院）［81KB］様式41［43KB］	別添7（地歯入院）［30KB］様式41［27KB］
1-130	救命1	別添4 第1	救命救急入院料1	別添7（救命1）［97KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42［76KB］様式42の3［74KB］様式42の4［49KB］様式42の6［114KB］様式42の7［82KB］様式43［85KB］	別添7（救命1）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42［23KB］様式42の3［33KB］様式42の4［31KB］様式42の6［30KB］様式42の7［23KB］様式43［23KB］	新規（※1）	要再届出（※2）	（※1）注12に規定する広範囲熱傷管理加算（※2）注11に規定する重症患者対応体制強化加算＊添付書類要確認
1-131	救命2	別添4 第1	救命救急入院料2	別添7（救命2）［95KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42［76KB］様式42の3［74KB］様式42の4［49KB］様式42の6［114KB］様式43［85KB］	別添7（救命2）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42［23KB］様式42の3［33KB］様式42の4［31KB］様式42の6［30KB］様式43［23KB］	新規（※）		（※）注12に規定する広範囲熱傷管理加算＊添付書類要確認
1-132	集中1	別添4 2	特定集中治療室管理料1	別添7（集中1）［95KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42［76KB］様式42の3［74KB］様式42の4［49KB］様式42の7［82KB］様式43［85KB］	別添7（集中1）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42［23KB］様式42の3［33KB］様式42の4［31KB］様式42の7［23KB］様式43［23KB］	新規（※1）	要再届出（※2）（※3）	（※1）注8に規定する広範囲熱傷管理加算（※2）令和8年3月 31 日時点で「旧算定方法」別表第一「A301」に掲げる特定集中治療室管理料1又は2に係る届出を行っている保険医療機関において、令和9年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。（※3）注6に規定する重症患者対応体制強化加算＊添付書類要確認
1-133	集中2	別添4 2	特定集中治療室管理料2	別添7（集中2）［96KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42［76KB］様式42の3［74KB］様式42の4［49KB］様式42の7［82KB］様式43［85KB］	別添7（集中2）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42［23KB］様式42の3［33KB］様式42の4［31KB］様式42の7［23KB］様式43［23KB］	新規（※1）	要再届出（※2）（※3）	（※1）注8に規定する広範囲熱傷管理加算（※2）令和8年3月 31 日時点で「旧算定方法」別表第一「A301」に掲げる特定集中治療室管理料3又は4に係る届出を行っている保険医療機関において、令和9年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。（※3）注6に規定する重症患者対応体制強化加算＊添付書類要確認
1-134	集中3	別添4 2	特定集中治療室管理料3	別添7（集中3）［96KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42［76KB］様式42の3［74KB］様式42の4［49KB］様式42の7［82KB］様式43［85KB］	別添7（集中3）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42［23KB］様式42の3［33KB］様式42の4［31KB］様式42の7［23KB］様式43［23KB］	新規（※1）	要再届出（※2）（※3）	（※1）注8に規定する広範囲熱傷管理加算（※2）令和8年3月 31 日時点で「旧算定方法」別表第一「A301」に掲げる特定集中治療室管理料5又は6に係る届出を行っている保険医療機関において、令和9年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。（※3）注6に規定する重症患者対応体制強化加算＊添付書類要確認
1-135	ハイケア1	別添4 3	ハイケアユニット入院医療管理料1	別添7（ハイケア1）［90KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42の3［74KB］様式42の4［49KB］様式43［85KB］様式44［46KB］	別添7（ハイケア1）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42の3［33KB］様式42の4［31KB］様式43［23KB］様式44［19KB］		要再届出（※）	（※）令和9年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-136	ハイケア2	別添4 3	ハイケアユニット入院医療管理料2	別添7（ハイケア2）［90KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42の3［74KB］様式42の4［49KB］様式43［85KB］様式44［46KB］	別添7（ハイケア2）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42の3［33KB］様式42の4［31KB］様式43［23KB］様式44［19KB］		要再届出（※）	（※）令和9年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-137	ハイケア注	別添4 3	ハイケアユニット入院医療管理料の注5	別添7（ハイケア注）［81KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式43［85KB］様式44［46KB］	別添7（ハイケア注）［30KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式43［23KB］様式44［19KB］	新規		＊添付書類要確認
1-138	脳卒中ケア	別添4 4	脳卒中ケアユニット入院医療管理料	別添7（脳卒中ケア）［90KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式10［121KB］様式20［138KB］様式42の3［74KB］様式42の4［49KB］様式45［94KB］	別添7（脳卒中ケア）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式10［24KB］様式20［28KB］様式42の3［33KB］様式42の4［31KB］様式45［26KB］		要再届出（※）	（※）令和9年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-139	小集	別添4 4の2	小児特定集中治療室管理料	別添7（小集）［91KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42の3［74KB］様式42の4［49KB］様式43の2［82KB］様式48［92KB］	別添7（小集）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42の3［33KB］様式42の4［31KB］様式43の2［34KB］様式48［32KB］			＊添付書類要確認
1-140	新1	別添4 5	新生児特定集中治療室管理料1	別添7（新1）［82KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42の2［70KB］	別添7（新1）［30KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42の2［22KB］			＊添付書類要確認
1-141	新2	別添4 5	新生児特定集中治療室管理料2	別添7（新2）［81KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42の2［70KB］	別添7（新2）［30KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42の2［22KB］			＊添付書類要確認
1-142	新重	別添4 5の2	新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料	別添7（新重）［84KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42の2［70KB］	別添7（新重）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42の2［22KB］			＊添付書類要確認
1-143	周	別添4 6	総合周産期特定集中治療室管理料	別添7（周）［92KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42の2［70KB］様式45の3［77KB］	別添7（周）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42の2［22KB］様式45の3［34KB］		要再届出（※）	（※）母体・胎児集中治療室管理料（令和9年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）＊添付書類要確認
1-144	新回復	別添4 7	新生児治療回復室入院医療管理料	別添7（新回復）［81KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式20［138KB］様式42の2［70KB］	別添7（新回復）［30KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式20［28KB］様式42の2［22KB］			＊添付書類要確認
1-145	一類	別添4 8	一類感染症患者入院医療管理料	別添7（一類）［81KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式46［45KB］	別添7（一類）［30KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式46［28KB］			＊添付書類要確認
1-146	特入	別添4 9	特殊疾患入院医療管理料	別添7（特入）［81KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式47［60KB］	別添7（特入）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式47［24KB］			＊添付書類要確認
1-147	小入1	別添4 10	小児入院医療管理料1	別添7（小入1）［94KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式26の2［74KB］様式48［92KB］様式48の3［167KB］	別添7（小入1）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式26の2［27KB］様式48［32KB］様式48の3［36KB］			＊添付書類要確認
1-148	小入2	別添4 10	小児入院医療管理料2	別添7（小入2）［94KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式26の2［74KB］様式48［92KB］様式48の3［167KB］	別添7（小入2）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式26の2［27KB］様式48［32KB］様式48の3［36KB］			＊添付書類要確認
1-149	小入3	別添4 10	小児入院医療管理料3	別添7（小入3）［93KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式26の2［74KB］様式48［92KB］様式48の3［167KB］	別添7（小入3）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式26の2［27KB］様式48［32KB］様式48の3［36KB］			＊添付書類要確認
1-150	小入4	別添4 10	小児入院医療管理料4	別添7（小入4）［91KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式26の2［74KB］様式48［92KB］様式48の2［77KB］様式48の3［167KB］	別添7（小入4）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式26の2［27KB］様式48［32KB］様式48の2［31KB］様式48の3［36KB］			＊添付書類要確認
1-151	小入5	別添4 10	小児入院医療管理料5	別添7（小入5）［91KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式26の2［74KB］様式48［92KB］様式48の3［167KB］	別添7（小入5）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式26の2［27KB］様式48［32KB］様式48の3［36KB］			＊添付書類要確認
1-152	地包医1	別添4 7の2	地域包括医療病棟入院料1	別添7（地包医1）［97KB］様式5［131KB］様式5の5［113KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式45の4［87KB］	別添7（地包医1）［31KB］様式5［29KB］様式5の5［22KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式45の4［25KB］	新規（※）	*要再届出*	（※）注11に規定するリハビリテーション・栄養・口腔連携加算2 ＊添付書類要確認
1-153	地包医2	別添4 7の2	地域包括医療病棟入院料2	別添7（地包医2）［97KB］様式5［131KB］様式5の5［113KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式45の4［87KB］	別添7（地包医2）［31KB］様式5［29KB］様式5の5［22KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式45の4［25KB］	新規（※1）	要再届出（※2）	（※1）注11に規定するリハビリテーション・栄養・口腔連携加算2 （※2）令和8年3月31 日時点で「旧算定方法」別表第一「A304」に掲げる地域包括医療病棟入院料に係る届出を行っている病棟において、令和8年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-154	回1	別添4 11	回復期リハビリテーション病棟入院料1	別添7（回1）［89KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式49［112KB］様式49の2［87KB］様式49の5［59KB］	別添7（回1）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式49［26KB］様式49の2［22KB］様式49の5［23KB］	新規（※1）	要再届出（※2）	（※1）注4に規定する回復期リハビリテーション強化体制加算（※2）令和8年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-155	回2	別添4 11	回復期リハビリテーション病棟入院料2	別添7（回2）［82KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式49［112KB］様式49の2［87KB］	別添7（回2）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式49［26KB］様式49の2［22KB］		要再届出（※）	（※）令和8年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-156	回3	別添4 11	回復期リハビリテーション病棟入院料3	別添7（回3）［82KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式49［112KB］様式49の2［87KB］	別添7（回3）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式49［26KB］様式49の2［22KB］		要再届出（※）	（※）令和8年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-157	回4	別添4 11	回復期リハビリテーション病棟入院料4	別添7（回4）［82KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式49［112KB］様式49の2［87KB］	別添7（回4）［30KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式49［26KB］様式49の2［22KB］		要再届出（※）	（※）令和8年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-158	回5	別添4 11	回復期リハビリテーション病棟入院料5	別添7（回5）［88KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式49［112KB］様式49の6［69KB］	別添7（回5）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式49［26KB］様式49の6［23KB］			＊添付書類要確認
1-159	回管	別添4 11	回復期リハビリテーション入院医療管理料	別添7（回管）［89KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式49［112KB］様式49の3［99KB］様式49の6［69KB］	別添7（回管）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式49［26KB］様式49の3［26KB］様式49の6［23KB］		要再届出（※）	（※）令和8年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-160	地包ケア1	別添4 12	地域包括ケア病棟入院料1	別添7（地包ケア1）［95KB］様式5［131KB］様式5の5［113KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式9の2［113KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式50［91KB］様式50の3［49KB］	別添7（地包ケア1）［31KB］様式5［29KB］様式5の5［22KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式9の2［25KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式50［27KB］様式50の3［21KB］	新規（※）		（※）注14に規定するリハビリテーション・栄養・口腔連携加算＊添付書類要確認
1-161	地包ケア1	別添4 12	地域包括ケア入院医療管理料1	別添7（地包ケア1）［81KB］様式5［131KB］様式5の5［113KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式9の2［113KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式50の2［92KB］様式50の3［49KB］	別添7（地包ケア1）［30KB］様式5［29KB］様式5の5［22KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式9の2［25KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式50の2［27KB］様式50の3［21KB］	新規（※）		（※）注14に規定するリハビリテーション・栄養・口腔連携加算＊添付書類要確認
1-162	地包ケア2	別添4 12	地域包括ケア病棟入院料2	別添7（地包ケア2）［95KB］様式5［131KB］様式5の5［113KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式9の2［113KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式50［91KB］様式50の3［49KB］	別添7（地包ケア2）［31KB］様式5［29KB］様式5の5［22KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式9の2［25KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式50［27KB］様式50の3［21KB］	新規（※）		（※）注14に規定するリハビリテーション・栄養・口腔連携加算＊添付書類要確認
1-163	地包ケア2	別添4 12	地域包括ケア入院医療管理料2	別添7（地包ケア2）［81KB］様式5［131KB］様式5の5［113KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式9の2［113KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式50の2［92KB］様式50の3［49KB］	別添7（地包ケア2）［30KB］様式5［29KB］様式5の5［22KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式9の2［25KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式50の2［27KB］様式50の3［21KB］	新規（※）		（※）注14に規定するリハビリテーション・栄養・口腔連携加算＊添付書類要確認
1-164	地包ケア3	別添4 12	地域包括ケア病棟入院料3	別添7（地包ケア3）［95KB］様式5［131KB］様式5の5［113KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式9の2［113KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式50［91KB］様式50の3［49KB］	別添7（地包ケア3）［31KB］様式5［29KB］様式5の5［22KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式9の2［25KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式50［27KB］様式50の3［21KB］	新規（※）		（※）注14に規定するリハビリテーション・栄養・口腔連携加算＊添付書類要確認
1-165	地包ケア3	別添4 12	地域包括ケア入院医療管理料3	別添7（地包ケア3）［81KB］様式5［131KB］様式5の5［113KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式9の2［113KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式50の2［92KB］様式50の3［49KB］	別添7（地包ケア3）［30KB］様式5［29KB］様式5の5［22KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式9の2［25KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式50の2［27KB］様式50の3［21KB］	新規（※）		（※）注14に規定するリハビリテーション・栄養・口腔連携加算＊添付書類要確認
1-166	地包ケア4	別添4 12	地域包括ケア病棟入院料4	別添7（地包ケア4）［95KB］様式5［131KB］様式5の5［113KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式9の2［113KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式50［91KB］様式50の3［49KB］	別添7（地包ケア4）［31KB］様式5［29KB］様式5の5［22KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式9の2［25KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式50［27KB］様式50の3［21KB］	新規（※）		（※）注14に規定するリハビリテーション・栄養・口腔連携加算＊添付書類要確認
1-167	地包ケア4	別添4 12	地域包括ケア入院医療管理料4	別添7（地包ケア4）［81KB］様式5［131KB］様式5の5［113KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式9の2［113KB］様式10［121KB］様式13の3［85KB］様式18の3［71KB］様式20［138KB］様式50の2［92KB］様式50の3［49KB］	別添7（地包ケア4）［30KB］様式5［29KB］様式5の5［22KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式9の2［25KB］様式10［24KB］様式13の3［33KB］様式18の3［40KB］様式20［28KB］様式50の2［27KB］様式50の3［21KB］	新規（※）		（※）注14に規定するリハビリテーション・栄養・口腔連携加算＊添付書類要確認
1-168	特疾1	別添4 13	特殊疾患病棟入院料1	別添7（特疾1）［81KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式24の2［36KB］様式51［97KB］	別添7（特疾1）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式24の2［20KB］様式51［25KB］			＊添付書類要確認
1-169	特疾2	別添4 13	特殊疾患病棟入院料2	別添7（特疾2）［81KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式24の2［36KB］様式51［97KB］	別添7（特疾2）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式24の2［20KB］様式51［25KB］			＊添付書類要確認
1-170	緩1	別添4 14	緩和ケア病棟入院料1	別添7（緩1）［80KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式52［119KB］	別添7（緩1）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式52［35KB］			＊添付書類要確認
1-171	緩2	別添4 14	緩和ケア病棟入院料2	別添7（緩2）［80KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式52［119KB］	別添7（緩2）［30KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式52［35KB］			＊添付書類要確認
1-172	精救	別添4 15	精神科救急急性期医療入院料	別添7（精救）［90KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式9の2［113KB］様式13の3［85KB］様式20［138KB］様式53［98KB］様式54［60KB］様式54の2［107KB］様式48（特掲別添2）［60KB］	別添7（精救）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式9の2［25KB］様式13の3［33KB］様式20［28KB］様式53［32KB］様式54［29KB］様式54の2［34KB］様式48（特掲別添2）［28KB］		要再届出（※）	（※）注5に規定する精神科救急医療体制加算＊添付書類要確認
1-173	精急1	別添4 16	精神科急性期治療病棟入院料1	別添7（精急1）［82KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式53［98KB］	別添7（精急1）［30KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式53［32KB］	新規（※）		（※）注4に規定する精神病棟看護・多職種協働加算＊添付書類要確認
1-174	精急2	別添4 16	精神科急性期治療病棟入院料2	別添7（精急2）［90KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式53［98KB］	別添7（精急2）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式53［32KB］	新規（※）		（※）注4に規定する精神病棟看護・多職種協働加算＊添付書類要確認
1-175	精合併	別添4 16の2	精神科救急・合併症入院料	別添7（精合併）［89KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式9の2［113KB］様式13の3［85KB］様式20［138KB］様式53［98KB］様式55［101KB］様式48（特掲別添2）［60KB］	別添7（精合併）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式9の2［25KB］様式13の3［33KB］様式20［28KB］様式53［32KB］様式55［32KB］様式48（特掲別添2）［28KB］			＊添付書類要確認
1-176	児春入	別添4 16の3	児童・思春期精神科入院医療管理料	別添7（児春入）［89KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式57［106KB］	別添7（児春入）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式57［31KB］			＊添付書類要確認
1-177	精療	別添4 17	精神療養病棟入院料	別添7（精療）［88KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式24の2［36KB］様式55の2［161KB］様式55の3［78KB］	別添7（精療）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式24の2［20KB］様式55の2［33KB］様式55の3［26KB］			＊添付書類要確認
1-178	認治1	別添4 19	認知症治療病棟入院料1	別添7（認治1）［87KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式56［33KB］様式48（特掲別添2）［60KB］	別添7（認治1）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式56［27KB］様式48（特掲別添2）［28KB］			＊添付書類要確認
1-179	認治2	別添4 19	認知症治療病棟入院料2	別添7（認治2）［87KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式56［33KB］様式48（特掲別添2）［60KB］	別添7（認治2）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式56［27KB］様式48（特掲別添2）［28KB］			＊添付書類要確認
1-180	特般1	別添4 20	特定一般病棟入院料1	別添7（特般1）［92KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式10［121KB］様式20［138KB］様式50［91KB］様式50の2［92KB］様式50の3［49KB］様式57の2［69KB］様式57の3［33KB］	別添7（特般1）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式10［24KB］様式20［28KB］様式50［27KB］様式50の2［27KB］様式50の3［21KB］様式57の2［27KB］様式57の3［28KB］			＊添付書類要確認
1-181	特般2	別添4 20	特定一般病棟入院料2	別添7（特般2）［92KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式10［121KB］様式20［138KB］様式50［91KB］様式50の2［92KB］様式50の3［49KB］様式57の2［69KB］様式57の3［33KB］	別添7（特般2）［31KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式10［24KB］様式20［28KB］様式50［27KB］様式50の2［27KB］様式50の3［21KB］様式57の2［27KB］様式57の3［28KB］			＊添付書類要確認
1-182	移機強	別添4 21	地域移行機能強化病棟入院料	別添7（移機強）［87KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式57の4［145KB］	別添7（移機強）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式57の4［34KB］			＊添付書類要確認
1-183	特定リハ	別添4 22	特定機能病院リハビリテーション病棟入院料	別添7（特定リハ）［81KB］様式5［131KB］様式6［144KB］様式7［231KB］様式9［114KB］様式20［138KB］様式49［112KB］様式49の2［87KB］	別添7（特定リハ）［32KB］様式5［29KB］様式6［33KB］様式7［44KB］様式9［52KB］様式20［28KB］様式49［26KB］様式49の2［22KB］		要再届出（※）	（※）令和8年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。＊添付書類要確認
1-184	短手1	別添5	短期滞在手術等基本料1	別添7（短手1）［81KB］様式58［43KB］	別添7（短手1）［30KB］様式58［19KB］
1-185	入手	別添5	入院手術対応加算	別添7（入手）［80KB］様式58［43KB］別紙25（基本別添6）［58KB］	別添7（入手）［31KB］様式58［19KB］別紙25（基本別添6）［21KB］	新規

PDFファイルを見るためには、Adobe Readerというソフトが必要です。Adobe Readerは無料で配布されていますので、こちらからダウンロードしてください。