ホーム
言語切替

ヘルプ情報

「言語切替」サービスについて

このホームページを、英語・中国語・韓国語へ機械的に自動翻訳します。以下の内容をご理解のうえ、ご利用いただきますようお願いします。

  • 1.
    翻訳対象はページ内に記載されている文字情報となります。画像等で表現する内容は翻訳されません。
  • 2.
    機械による自動翻訳のため、必ずしも正確な翻訳であるとは限りません。
  • 3.
    翻訳前の日本語ページに比べ、画面の表示に若干時間がかかる場合があります。

文字サイズの変更
縮小
拡大
  1. 東北厚生局 >
  2. 申請等手続き >
  3. 指導監査課・事務所 >
  4. 特掲診療料の届出様式

更新日：2024年10月11日

特掲診療料の届出様式

HP更新のお知らせ

・令和6年9月9日　医療DX推進体制整備加算の施設基準に係る届出書添付書類(様式87の3の6)を更新いたしました。
・令和6年10月11日　保険医療機関間の連携による病理診断の施設基準に係る届出書添付書類(様式79の2)を更新いたしました。

施設基準等の届出方法

【締切日間際には届出が集中することが予測されますので、お早めの提出にご協力願います】
・施設基準等の届出に当たっては、原則として郵便による送付をお願いしております。（FAXによる届出はできません。）
・届出は、保険医療機関（保険薬局）が所在する県を管轄する事務所（宮城県にあっては指導監査課）に提出してください。
・届出書は、正本1通（届出書にかかる添付書類を含む）を提出してください。なお、控えとして送付した正本のコピー等を保存してください。
・複数の施設基準等の届出書を同時に提出した場合であっても、審査等の関係から、各施設基準の受理通知書の発送日が異なる場合もありますので、ご了承ください。

【届出に当たっては、次のことにご留意ください】
・記載漏れ、必要書類の添付漏れのないようご注意ください。
・発送の際には料金不足等に十分ご留意ください。（料金不足等には対応できません。）
・届出に係る算定に当たっては、各月の月末までに受理したものはその翌月から、月の最初の開庁日に受理した場合には、当該月の1日から算定することができます。
・令和6年6月に限っては、令和6年5月2日（木）から6年6月3日(月)までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え、届出の受理が行われたものについては、6月1日から算定することができます。
・「新設された施設基準」及び「届出直しが必要である施設基準」は、次の「届出様式一覧」を参考としてください。
・必要な様式について、次の「届出様式一覧」にある届出用紙をダウンロードしてご使用ください。
 

告示・通知
 
令和6年度診療報酬改定について（厚生労働省ホームページ）
 
 

施設基準等の届出先・お問い合わせ先

お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。

特掲診療料の届出様式一覧

 
整理
番号		 受理
番号		 施設
基準
通知		 様式のダウンロード R6年度診療報酬改定
に伴う新たな届出事項		 備考
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル 新規 要再届出
2-0     特掲診療料の施設基準に係る届出書 別添2（2-1）
（PDF：41KB）
別添2（2-2）
（PDF：697KB）		 別添2（2-1）
（ワード：31KB）
別添2（2-2）
（エクセル：62KB）		      
2-1 ウ指 別添1
第1の2		 ウイルス疾患指導料 別添2（ウ指）
（PDF：77KB）
様式1
（PDF：27KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（ウ指）
（ワード：30KB）
様式1
（ワード：26KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-2 外栄食指 別添1
第1の6		 外来栄養食事指導料の注2に規定する施設基準 別添2（外栄食指）（PDF：78KB）
様式1の2
（PDF：32KB）		 別添2（外栄食指）
（ワード：30KB）
様式1の2
（ワード：27KB）		      
2-3 がん専栄 別添1
第1の6		 外来栄養食事指導料の注3に規定する施設基準 別添2（がん専栄）（PDF：78KB）
様式1の2
（PDF：32KB）		 別添2（がん専栄）
（ワード：30KB）
様式1の2
（ワード：27KB）		      
2-4 遠隔ペ 別添1
第1の7		 心臓ペースメーカー指導管理料の注5に規定する遠隔モニタリング加算 別添2（遠隔ペ）
（PDF：81KB）
様式1の3
（PDF：40KB）		 別添2（遠隔ペ）
（ワード：30KB）
様式1の3
（ワード：29KB）		      
2-5 喘管 別添1
第3		 喘息治療管理料 別添2（喘管）
（PDF：77KB）
様式3
（PDF：43KB）		 別添2（喘管）
（ワード：30KB）
様式3
（ワード：28KB）		      
2-6 糖管 別添1
第4		 糖尿病合併症管理料 別添2の2（糖管）
（PDF：54KB）		 別添2の2（糖管）
（ワード：33KB）		      
2-7 がん疼 別添1
第4の2		 がん性疼痛緩和指導管理料 別添2の2（がん疼）
（PDF：54KB）		 別添2の2（がん疼）
（ワード：33KB）		      
2-8 難がん疼 別添1
第4の2		 がん性疼痛緩和指導管理料の注2に規定する難治性がん性疼痛緩和指導管理加算 別添2（難がん疼）
（PDF：80KB）
様式5
（PDF：34KB）		 別添2（難がん疼）
（ワード：30KB）
様式5
（ワード：32KB）		 新規   令和7年5月31日までの間に限り、2の（4）に該当するものとみなす。
2-9 がん指イ 別添1
第4の3		 がん患者指導管理料イ 別添2（がん指イ）
（PDF：77KB）
様式5の3
（PDF：67KB）		 別添2（がん指イ）
（ワード：30KB）
様式5の3
（ワード：31KB）		      
2-10 がん指ロ 別添1
第4の3		 がん患者指導管理料ロ 別添2（がん指ロ）
（PDF：77KB）
様式5の3
（PDF：67KB）		 別添2（がん指ロ）
（ワード：30KB）
様式5の3
（ワード：31KB）		      
2-11 がん指ハ 別添1
第4の3		 がん患者指導管理料ハ 別添2（がん指ハ）
（PDF：77KB）
様式5の3
（PDF：67KB）		 別添2（がん指ハ）
（ワード：30KB）
様式5の3
（ワード：31KB）		      
2-12 がん指ニ 別添1
第4の3		 がん患者指導管理料ニ 別添2（がん指ニ）
（PDF：77KB）
様式5の3
（PDF：67KB）		 別添2（がん指ニ）
（ワード：30KB）
様式5の3
（ワード：31KB）		      
2-13 外緩 別添1
第4の4		 外来緩和ケア管理料 別添2（外緩）
（PDF：77KB）
様式5の4
（PDF：66KB）		 別添2（外緩）
（ワード：30KB）
様式5の4
（ワード：33KB）		      
2-14 移植管臓 別添1
第4の5		 移植後患者指導管理料（臓器移植後） 別添2（移植管臓）
（PDF：79KB）
様式5の5
（PDF：67KB）		 別添2（移植管臓）
（ワード：30KB）
様式5の5
（ワード：32KB）		      
2-15 移植管造 別添1
第4の5		 移植後患者指導管理料（造血幹細胞移植後） 別添2（移植管造）
（PDF：80KB）
様式5の5
（PDF：67KB）		 別添2（移植管造）
（ワード：30KB）
様式5の5
（ワード：32KB）		      
2-16 糖防管 別添1
第4の6		 糖尿病透析予防指導管理料 別添2（糖防管）
（PDF：79KB）
様式5の6
（PDF：32KB）
様式5の8
（PDF：39KB）		 別添2（糖防管）
（ワード：30KB）
様式5の6
（ワード：30KB）
様式5の8
（ワード：30KB）		      
2-17 小運指管 別添1
第4の7		 小児運動器疾患指導管理料 別添2（小運指管）
（PDF：79KB）
様式5の8の2
（PDF：45KB）		 別添2（小運指管）
（ワード：30KB）
様式5の8の2
（ワード：28KB）		      
2-18 乳腺ケア 別添1
第4の8		 乳腺炎重症化予防ケア・指導料 別添2の2（乳腺ケア）
（PDF：54KB）		 別添2の2（乳腺ケア）
（ワード：33KB）		      
2-19 婦特管 別添1
第4の9		 婦人科特定疾患治療管理料 別添2（婦特管）
（PDF：77KB）
様式5の10
（PDF：50KB）		 別添2（婦特管）
（ワード：30KB）
様式5の10
（ワード：29KB）		      
2-20 腎代替管 別添1
第4の10		 腎代替療法指導管理料 別添2（腎代替管）
（PDF：78KB）
様式2の2
（PDF：60KB）		 別添2（腎代替管）
（ワード：30KB）
様式2の2
（ワード：33KB）		      
2-21 一妊管 別添1
第4の11		 一般不妊治療管理料 別添2（一妊管）
（PDF：77KB）
様式5の11
（PDF：66KB）		 別添2（一妊管）
（ワード：30KB）
様式5の11
（ワード：32KB）		      
2-22 生補管1 別添1
第4の12		 生殖補助医療管理料1 別添2（生補管1）
（PDF：77KB）
様式5の12
（PDF：155KB）		 別添2（生補管1）
（ワード：30KB）
様式5の12
（ワード：40KB）		      
2-23 生補管2 別添1
第4の12		 生殖補助医療管理料2 別添2（生補管2）
（PDF：77KB）
様式5の12
（PDF：155KB）		 別添2（生補管2）
（ワード：30KB）
様式5の12
（ワード：40KB）		      
2-24 二骨管1 別添1
第4の13		 二次性骨折予防継続管理料1 別添2（二骨管1）
（PDF：79KB）
様式5の13
（PDF：50KB）		 別添2（二骨管1）
（ワード：30KB）
様式5の13
（ワード：29KB）		      
2-25 二骨継2 別添1
第4の13		 二次性骨折予防継続管理料2 別添2（二骨継2）
（PDF：79KB）
様式5の13
（PDF：50KB）		 別添2（二骨継2）
（ワード：30KB）
様式5の13
（ワード：29KB）		      
2-26 二骨継3 別添1
第4の13		 二次性骨折予防継続管理料3 ​別添2（二骨継3）
（PDF：79KB）
様式5の13
（PDF：50KB）		 別添2（二骨継3）
（ワード：30KB）
様式5の13
（ワード：29KB）		      
2-27 下創管 別添1
第4の15		 下肢創傷処置管理料 ​別添2（下創管）
（PDF：78KB）
様式5の14
（PDF：32KB）		 別添2（下創管）
（ワード：30KB）
様式5の14
（ワード：28KB）		      
2-28 腎防管 別添1
第4の16		 慢性腎臓病透析予防指導管理料 別添2（腎防管）
（PDF：80KB）
様式13の9
（PDF：30KB）		 別添2（腎防管）
（ワード：30KB）
様式13の9
（ワード：30KB）		 新規    
2-29 小夜1 別添1
第6		 地域連携小児夜間・休日診療料1 別添2（小夜1）
（PDF：77KB）
様式7
（PDF：48KB）		 別添2（小夜1）
（ワード：30KB）
様式7
（ワード：35KB）		      
2-30 小夜2 別添1
第6		 地域連携小児夜間・休日診療料2 別添2（小夜2）
（PDF：77KB）
様式7
（PDF：48KB）		 別添2（小夜2）
（ワード：30KB）
様式7
（ワード：35KB）		      
2-31 夜 別添1
第6の3		 地域連携夜間・休日診療料 別添2（夜）
（PDF：77KB）
様式7の2
（PDF：52KB）		 別添2（夜）
（ワード：30KB）
様式7の2
（ワード：29KB）		      
2-32 トリ 別添1
第6の4		 院内トリアージ実施料 別添2（トリ）
（PDF：76KB）
様式7の3
（PDF：31KB）		 別添2（トリ）
（ワード：30KB）
様式7の3
（ワード：36KB）		     令和7年5月31日までの間に限り、1の（3）に該当するものとみなす。
2-33 救搬看体 別添1
第6の5		 夜間休日救急搬送医学管理料の注3に規定する救急搬送看護体制加算 別添2（救搬看体）
（PDF：81KB）
様式7の3
（PDF：31KB）		 別添2（救搬看体）
（ワード：30KB）
様式7の3
（ワード：36KB）		      
2-34 放射診 別添1
第6の7		 外来放射線照射診療料 別添2（放射診）
（PDF：77KB）
様式7の6
（PDF：30KB）		 別添2（放射診）
（ワード：30KB）
様式7の6
（ワード：26KB）		      
2-35 地包診 別添1
第6の8		 地域包括診療料 別添2（地包診）
（PDF：76KB）
様式7の7
（PDF：93KB）		 別添2（地包診）
（ワード：30KB）
様式7の7
（ワード：32KB）		   要再届出 令和6年10月以降に引き続き算定する場合に限る。
令和6年9月30日までの間に限り、1の（3）、（9）又は（11）を満たしているものとする。
令和7年5月31日までの間に限り、1の（4）を満たしているものとする。
2-36 小か診1 別添1
第6の8の3		 小児かかりつけ診療料1 別添2（小か診1）
（PDF：76KB）
様式7の8
（PDF：56KB）		 別添2（小か診1）
（ワード：30KB）
様式7の8
（ワード：29KB）		      
2-37 小か診2 別添1
第6の8の3		 小児かかりつけ診療料2 別添2（小か診2）
（PDF：76KB）
様式7の8
（PDF：56KB）		 別添2（小か診2）
（ワード：30KB）
様式7の8
（ワード：29KB）		      
2-38 外化診1 別添1
第6の8の4		 外来腫瘍化学療法診療料1 別添2（外化診1）
（PDF：77KB）
​様式39
（PDF：60KB）		 別添2（外化診1）
（ワード：30KB）
様式39
（ワード：36KB）		   要再届出 令和6年10月以降に引き続き算定する場合に限る。
令和6年3月31日時点で外来腫瘍化学療法診療料1の届出を行っている保険医療機関については、同年9月30日までの間、1の（10）及び（13）の基準を満たしているものとする。
令和6年3月31日時点で外来腫瘍化学療法診療料1の届出を行っている保険医療機関については、令和7年5月31日までの間、1の（15）の基準を満たしているものとする。
2-39 外化診2 別添1
第6の8の4		 外来腫瘍化学療法診療料2 別添2（外化診2）
（PDF：77KB）
様式39
（PDF：60KB）		 別添2（外化診2）
（ワード：30KB）
様式39
（ワード：36KB）		      
2-40 外化診3 別添1
第6の8の4		 外来腫瘍化学療法診療料3 別添2（外化診3）
（PDF：77KB）
様式39
（PDF：60KB）		 別添2（外化診3）
（ワード：30KB）
様式39
（ワード：36KB）		 新規    
2-41 外化連 別添1
第6の8の4		 外来腫瘍化学療法診療料の注8に規定する連携充実加算 別添2（外化連）
（PDF：79KB）
様式39の2
（PDF：58KB）		 別添2（外化連）
（ワード：23KB）
様式39の2
（ワード：28KB）		      
2-42 外化薬 別添1
第6の8の4		 外来腫瘍化学療法診療料の注9に規定するがん薬物療法体制充実加算 別添2（外化薬）
（PDF：80KB）
様式39の3
（PDF：54KB）		 別添2（外化薬）
（ワード：30KB）
様式39の3
（ワード：27KB）		 新規    
2-43 外データ提 別添1
第6の9		 外来データ提出加算 別添2（外データ提）
（PDF：77KB）
様式7の10
（PDF：48KB）
様式7の11
（PDF：38KB）
様式7の12
（PDF：39KB）		 別添2（外データ提）
（ワード：30KB）
様式7の10
（ワード：29KB）
様式7の11
（ワード：27KB）
様式7の12
（ワード：28KB）		      
2-44 ニコ 別添1
第7		 ニコチン依存症管理料 別添2（ニコ）
（PDF：77KB）
様式8
（PDF：86KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（ニコ）
（ワード：30KB）
様式8
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-45 両立支援 別添1
第7の2		 療養・就労両立支援指導料の注3に規定する相談支援加算 別添2（両立支援）
（PDF：79KB）
様式8の3
（PDF：87KB）		 別添2（両立支援）
（ワード：30KB）
様式8の3
（ワード：26KB）		      
2-46 開 別添1
第8		 開放型病院共同指導料 別添2（開）
（PDF：77KB）
様式9
（PDF：44KB）
様式10
（PDF：29KB）		 別添2（開）
（ワード：30KB）
様式9
（ワード：27KB）
様式10
（ワード：26KB）		      
2-47 支援診1 別添1
第9		 別添1の「第9」の1の（1）に規定する在宅療養支援診療所 別添2（支援診1）
（PDF：77KB）
様式11
（PDF：79KB）
様式11の3
（PDF：56KB）		 別添2（支援診1）
（ワード：30KB）
様式11
（ワード：37KB）
様式11の3
（エクセル：27KB）		      
2-48 支援診2 別添1
第9		 別添1の「第9」の1の（2）に規定する在宅療養支援診療所 別添2（支援診2）
（PDF：77KB）
様式11
（PDF：79KB）
様式11の3
（PDF：56KB）
様式11の4
（PDF：43KB）		 別添2（支援診2）
（ワード：30KB）
様式11
（ワード：37KB）
様式11の3
（エクセル：27KB）
様式11の4
（エクセル：22KB）		      
2-49 支援診3 別添1
第9		 別添1の「第9」の1の（3）に規定する在宅療養支援診療所 別添2（支援診3）
（PDF：77KB）
様式11
（PDF：79KB）		 別添2（支援診3）
（ワード：30KB）
様式11
（ワード：37KB）		      
2-50 在緩診実 別添1
第9		 別添1の「第9」の2の（3）に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 別添2（在緩診実）
（PDF：78KB）
様式11
（PDF：79KB）
様式11の3
（PDF：56KB）		 別添2（在緩診実）
（ワード：30KB）
様式11
（ワード：37KB）
様式11の3
（エクセル：27KB）		      
2-51 在診実1 別添1
第9		 別添1の「第9」の2の（4）に規定する在宅療養実績加算1 別添2（在診実1）
（PDF：78KB）
様式11
（PDF：79KB）
様式11の5
（PDF：34KB）		 別添2（在診実1）
（ワード：30KB）
様式11
（ワード：37KB）
様式11の5
（エクセル：22KB）		      
2-52 在診実2 別添1
第9		 別添1の「第9」の2の（5）に規定する在宅療養実績加算2 別添2（在診実2）
（PDF：78KB）
様式11
（PDF：79KB）
様式11の5
（PDF：34KB）		 別添2（在診実2）
（ワード：30KB）
様式11
（ワード：37KB）
様式11の5
（エクセル：22KB）		      
2-53 ハイ1 別添1
第11		 ハイリスク妊産婦共同管理料（1） 別添2（ハイ1）
（PDF：78KB）
様式13
（PDF：36KB）		 別添2（ハイ1）
（ワード：30KB）
様式13
（ワード：26KB）		     令和7年5月31日までの間に限り、1の（2）に該当するものとみなす。
2-54 がん計 別添1
第11の2		 がん治療連携計画策定料 別添2（がん計）
（PDF：77KB）
様式13の2
（PDF：32KB）		 別添2（がん計）
（ワード：30KB）
様式13の2
（ワード：27KB）		      
2-55 がん指 別添1
第11の2		 がん治療連携指導料 別添2（がん指）
（PDF：77KB）
様式13の2
（PDF：32KB）		 別添2（がん指）
（ワード：30KB）
様式13の2
（ワード：27KB）		      
2-56 外排自 別添1
第11の3の3		 外来排尿自立指導料 別添2（外排自）
（PDF：78KB）
様式13の4
（PDF：40KB）		 別添2（外排自）
（ワード：30KB）
様式13の4
（ワード：31KB）		      
2-57 ハイ妊連1 別添1
第11の3の4		 ハイリスク妊産婦連携指導料1 別添2（ハイ妊連1）
（PDF：78KB）
別添2の2(ハイ妊連1)
（PDF：54KB）		 別添2（ハイ妊連1）
（ワード：30KB）
別添2の2(ハイ妊連1)　
（ワード：33KB）		      
2-58 ハイ妊連2 別添1
第11の3の4		 ハイリスク妊産婦連携指導料2 別添2(ハイ妊連2)　
(PDF：78KB)
別添2の2（ハイ妊連2）
（PDF：54KB）		 別添2(ハイ妊連2)　
(ワード：78KB)
別添2の2（ハイ妊連2）
（ワード：33KB）		      
2-59 肝炎 別添1
第11の5		 肝炎インターフェロン治療計画料 別添2（肝炎）
（PDF：54KB）
様式13の6
（PDF：24KB）		 別添2（肝炎）
（ワード：33KB）
様式13の6
（ワード：25KB）		      
2-60 こ連指1 別添1
第11の7		 こころの連携指導料（1） 別添2（こ連指1）
（PDF：77KB）
様式13の7
（PDF：25KB）		 別添2（こ連指1）
（ワード：30KB）
様式13の7
（ワード：27KB）		      
2-61 こ連指2 別添1
第11の8		 こころの連携指導料（2） 別添2（こ連指2）
（PDF：77KB）
様式13の8
（PDF：28KB）		 別添2（こ連指2）
（ワード：30KB）
様式13の8
（ワード：30KB）		      
2-62 プログラム 別添1
第11の9		 プログラム医療機器等指導管理料 別添2（プログラム）（PDF：78KB）
様式8の4
（PDF：36KB）		 別添2（プログラム）
（ワード：30KB）
様式8の4
（ワード：29KB）		 新規    
2-63 薬 別添1
第12		 薬剤管理指導料 別添2（薬）
（PDF：77KB）
様式14
（PDF：43KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（薬）
（ワード：30KB）
様式14
（ワード：27KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-64 地連計 別添1
第12の1の2		 地域連携診療計画加算 別添2（地連計）
（PDF：77KB）
様式12
（PDF：27KB）		 別添2（地連計）
（ワード：30KB）
様式12
（ワード：26KB）		      
2-65 電情 別添1
第12の1の2		 検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料 別添2（電情）
（PDF：78KB）
様式14の2
（PDF：64KB）		 別添2（電情）
（ワード：30KB）
様式14の2
（ワード：32KB）		      
2-66 機安1 別添1
第12の2		 医療機器安全管理料1 別添2（機安1）
（PDF：77KB）
様式15
（PDF：31KB）		 別添2（機安1）
（ワード：30KB）
様式15
（ワード：35KB）		      
2-67 機安2 別添1
第12の2		 医療機器安全管理料2 別添2（機安2）
（PDF：77KB）
様式15
（PDF：31KB）		 別添2（機安2）
（ワード：30KB）
様式15
（ワード：35KB）		      
2-68 機安歯 別添1
第12の2		 医療機器安全管理料 （歯科） 別添2（機安歯）
（PDF：77KB）
様式15
（PDF：31KB）		 別添2（機安歯）
（ワード：30KB）
様式15
（ワード：35KB）		      
2-69 精退共 別添1
第12の3		 精神科退院時共同指導料1及び2 別添2（精退共）
（PDF：78KB）
様式16
（PDF：28KB）		 別添2（精退共）
（ワード：30KB）
様式16
（ワード：34KB）		      
2-70 医管 別添1
第13		 歯科治療時医療管理料 別添2（医管）
（PDF：77KB）
様式17
（PDF：39KB）		 別添2（医管）
（ワード：30KB）
様式17
（ワード：35KB）		      
2-71 口管強 別添1
第13の2		 小児口腔機能管理料の注3に規定する口腔管理体制強化加算 別添2（口管強）
（PDF：79KB）
様式17の2
（PDF：84KB）		 別添2（口管強）
（ワード：30KB）
様式17の2
（ワード：38KB）		   要再届出 令和6年3月31日時点で「診療報酬の算定方法の一部を改正する告示」による改正前の診療報酬の算定方法別表第二「B000-4」に掲げる歯科疾患管理料の注10に規定するかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所に係る届出を行っている保険医療機関において、令和7年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-72 歯援診1 別添1
14		 在宅療養支援歯科診療所1 別添2（歯援診1）
（PDF：77KB）
様式18
（PDF：144KB）		 別添2（歯援診1）
（ワード：30KB）
様式18
（ワード：42KB）		      
2-73 歯援診2 別添1
第14		 在宅療養支援歯科診療所2 別添2（歯援診2）
（PDF：77KB）
様式18
（PDF：144KB）		 別添2（歯援診2）
（ワード：30KB）
様式18
（ワード：42KB）		      
2-74 歯援病 別添1
第14の1の2		 在宅療養支援歯科病院 別添2（歯援病）
（PDF：78KB）
様式18
（PDF：144KB）		 別添2（歯援病）
（ワード：30KB）
様式18
（ワード：42KB）		 新規    
2-75 支援病1 別添1
第14の2		 別添1の「第14の2」の1の（1）に規定する在宅療養支援病院 別添2（支援病1）
（PDF：78KB）
様式11の2
（PDF：72KB）
様式11の3
（PDF：56KB）		 別添2（支援病1）
（ワード：30KB）
様式11の2
（ワード：33KB）
様式11の3
（エクセル：27KB）		      
2-76 支援病2 別添1
第14の2		 別添1の「第14の2」の1の（2）に規定する在宅療養支援病院 別添2（支援病2）
（PDF：78KB）
様式11の2
（PDF：72KB）
様式11の3
（PDF：56KB）
様式11の4
（PDF：43KB）		 別添2（支援病2）
（ワード：30KB）
様式11の2
（ワード：33KB）
様式11の3
（エクセル：27KB）
様式11の4
（エクセル：22KB）		      
2-77 支援病3 別添1
第14の2		 別添1の「第14の2」の1の（3）に規定する在宅療養支援病院 別添2（支援病3）
（PDF：78KB）
様式11の2
（PDF：72KB）		 別添2（支援病3）
（ワード：30KB）
様式11の2
（ワード：33KB）		      
2-78 在緩診病 別添1
第14の2		 別添1の「第14の2」の2の（2）に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 別添2（在緩診病）
（PDF：78KB）
様式11の2
（PDF：72KB）
様式11の3
（PDF：56KB）		 別添2（在緩診病）
（ワード：30KB）
様式11の2
（ワード：33KB）
様式11の3
（エクセル：27KB）		      
2-79 在病実1 別添1
第14の2		 別添1の「第14の2」の2の（3）に規定する在宅療養実績加算1 別添2（在病実1）
（PDF：78KB）
様式11の2
（PDF：72KB）
様式11の5
（PDF：34KB）		 別添2（在病実1）
（ワード：30KB）
様式11の2
（ワード：33KB）
様式11の5
（エクセル：22KB）		      
2-80 在病実2 別添1
第14の2		 別添1の「第14の2」の2の（4）に規定する在宅療養実績加算2 別添2（在病実2）
（PDF：78KB）
様式11の2
（PDF：72KB）
様式11の5
（PDF：34KB）		 別添2（在病実2）
（ワード：30KB）
様式11の2
（ワード：33KB）
様式11の5
（エクセル：22KB）		      
2-81 在歯管 別添1
第14の3		 在宅患者歯科治療時医療管理料 別添2（在歯管）
（PDF：77KB）
様式17
（PDF：39KB）		 別添2（在歯管）
（ワード：30KB）
様式17
（ワード：35KB）		      
2-82 介保連 別添1
第14の4の2		 往診料の注10に規定する介護保険施設等連携往診加算 別添2（介保連）
（PDF：78KB）
様式18の3
（PDF：41KB）		 別添2（介保連）
（ワード：30KB）
様式18の3
（エクセル：21KB）		 新規  

(2024年6月13日更新）
2-83 在宅DX 別添1
第14の5		 在宅患者訪問診療料（1）の注13及び歯科訪問診療料の注20に規定する在宅医療DX情報活用加算 別添2（在宅DX）
（PDF：80KB）
様式11の6
（PDF：44KB）		 別添2（在宅DX）
（ワード：30KB）
様式11の6
（ワード：30KB）		 新規    
2-84 在医総管1 別添1
第15		 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料 別添2（在医総管1）（PDF：77KB）
様式19
（PDF：38KB）
様式19の2
（PDF：42KB）		 別添2（在医総管1）
（ワード：30KB）
様式19
（ワード：31KB）
様式19の2
（エクセル：23KB）		      
2-85 在データ提 別添1
第15の3
第16の1の2		 在宅データ提出加算 別添2（在データ提）（PDF：76KB）
様式7の10
（PDF：48KB）
様式7の11
（PDF：38KB）
様式7の12
（PDF：39KB）		 別添2（在データ提）
（ワード：30KB）
様式7の10
（ワード：29KB）
様式7の11
（ワード：27KB）
様式7の12
（ワード：28KB）		      
2-86 在医総管2 別添1
第15		 在宅時医学総合管理料の注14（施設入居時等医学総合管理料の注5の規定により準用する場合含む。）に規定する基準 別添2（在医総管2）（PDF：79KB）
様式19の2
（PDF：42KB）		 別添2（在医総管2）
（ワード：30KB）
様式19の2
（エクセル：23KB）		 新規   在宅時医学総合管理料の注14（施設入居時等医学総合管理料の注5の規定により準用する場合を含む。）に規定する基準を満たさない場合には、満たさなくなった月の翌月に別添2の様式19の2を用いて届出を行うこと。
2-87 医情連 別添1
第15の4		 在宅時医学総合管理料の注15（施設入居時等医学総合管理料の注5の規定により準用する場合を含む。）及び在宅がん医療総合診療料の注9に規定する在宅医療情報連携加算 別添2（医情連）
（PDF：80KB）
様式19の3
（PDF：41KB）		 別添2（医情連）
（ワード：30KB）
様式19の3
（エクセル：21KB）		 新規    
2-88 歯医情連 別添1
第15の4		 歯科疾患在宅療養管理料の注7、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の注8及び小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の注8に規定する在宅歯科医療情報連携加算 別添2（歯医情連）
（PDF：82KB）
様式19の3
（PDF：41KB）		 別添2（歯医情連）
（ワード：30KB）
様式19の3
（エクセル：21KB）		 新規    
2-89 在総 別添1
第16		 在宅がん医療総合診療料 別添2（在総）
（PDF：76KB）
様式20
（PDF：35KB）		 別添2（在総）
（ワード：30KB）
様式20
（ワード：26KB）		      
2-90 重患搬 別添1
第16の1の4		 救急搬送診療料の注4に規定する重症患者搬送加算 別添2（重患搬）
（PDF：78KB）
様式20の1の2
（PDF：36KB）		 別添2（重患搬）
（ワード：30KB）
様式20の1の2
（ワード：26KB）		      
2-91 救患搬 別添1
第16の1の5		 救急患者連携搬送料 別添2（救患搬）
（PDF：77KB）
様式20の1の3
（PDF：33KB）		 別添2（救患搬）
（ワード：30KB）
様式20の1の3
（ワード：29KB）		 新規    
2-92 在看 別添1
第16の2		 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注2 別添2（在看）
（PDF：80KB）
様式20の2の2
（PDF：27KB）		 別添2（在看）
（ワード：30KB）
様式20の2の2
（ワード：26KB）		      
2-93 訪看充 別添1
第16の2		 在宅患者訪問看護・指導料の注15（同一建物居住者訪問看護・指導料の注6の規定により準用する場合を含む。）に規定する訪問看護・指導体制充実加算 別添2（訪看充）
（PDF：83KB）
様式20の3
（PDF：49KB）		 別添2（訪看充）
（ワード：30KB）
様式20の3
（ワード：30KB）		      
2-94 訪看専 別添1
第16の2		 在宅患者訪問看護・指導料の注16（同一建物居住者訪問看護・指導料の注6の規定により準用する場合を含む。）に規定する専門管理加算 別添2（訪看専）
（PDF：82KB）
様式20の3の3
（PDF：30KB）		 別添2（訪看専）
（ワード：30KB）
様式20の3の3
（ワード：27KB）		      
2-95 訪看DX 別添1
第16の2		 在宅患者訪問看護・指導料の注17（同一建物居住者訪問看護・指導料の注6の規定により準用する場合を含む。）及び精神科訪問看護・指導料の注17に規定する訪問看護医療DX情報活用加算 別添2（訪看DX）
（PDF：83KB）
様式20の3の4
（PDF：40KB）		 別添2（訪看DX）
（ワード：30KB）
様式20の3の4
（ワード：29KB）		 新規    
2-96 訪看遠隔 別添1
第16の2		 在宅患者訪問看護・指導料の注18（同一建物居住者訪問看護・指導料の注6の規定により準用する場合を含む。）に規定する遠隔死亡診断補助加算 別添2（訪看遠隔）
（PDF：83KB）
様式20の3の5
（PDF：28KB）		 別添2（訪看遠隔）
（ワード：30KB）
様式20の3の5
（ワード：29KB）		 新規    
2-97 在後病 別添1
第16の3		 在宅療養後方支援病院 別添2（在後病）
（PDF：77KB）
様式20の4
（PDF：32KB）
様式20の5
（PDF：35KB）		 別添2（在後病）
（ワード：30KB）
様式20の4
（ワード：28KB）
様式20の5
（エクセル：21KB）		      
2-98 在訪褥 別添1
第16の4		 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 別添2（在訪褥）
（PDF：78KB）
様式20の7
（PDF：40KB）		 別添2（在訪褥）
（ワード：30KB）
様式20の7
（ワード：27KB）		      
2-99 在血液 別添1
第16の5		 在宅血液透析指導管理料 別添2（在血液）
（PDF：78KB）
様式20の2
（PDF：31KB）		 別添2（在血液）
（ワード：30KB）
様式20の2
（ワード：26KB）		      
2-100 遠隔酸素 別添1
第16の6		 在宅酸素療法指導管理料の注2に規定する遠隔モニタリング加算 別添2（遠隔酸素）
（PDF：80KB）
様式20の3の2
（PDF：52KB）		 別添2（遠隔酸素）
（ワード：30KB）
様式20の3の2
（ワード：29KB）		      
2-101 遠隔持陽 別添1
第16の7		 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注2に規定する遠隔モニタリング加算 別添2の2（遠隔持陽）
（PDF：54KB）		 別添2の2（遠隔持陽）
（ワード：33KB）		      
2-102 在植補心 別添1
第16の8		 在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料 別添2（在植補心）
（PDF：81KB）
様式20の9
（PDF：24KB）		 別添2（在植補心）
（ワード：30KB）
様式20の9
（ワード：28KB）		      
2-103 在電場 別添1
第16の9		 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料 別添2（在電場）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式20の10
（PDF：54KB）		 別添2（在電場）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式20の10
（ワード：29KB）		      
2-104 在洗腸 別添1
第16の10		 在宅経肛門的自己洗腸指導管理料 別添2（在洗腸）
（PDF：79KB）
様式20の11
（PDF：35KB）		 別添2（在洗腸）
（ワード：30KB）
様式20の11
（ワード：28KB）		      
2-105 持血測1 別添1
第16の11
第23の2		 持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び皮下連続式グルコース測定 別添2（持血測1）
（PDF：81KB）
様式24の5
（PDF：71KB）		 別添2（持血測1）
（ワード：30KB）
様式24の5
（ワード：38KB）		      
2-106 持血測2 別添1
第16の11		 持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合） 別添2（持血測2）
（PDF：80KB）
様式24の5
（PDF：71KB）		 別添2（持血測2）
（ワード：30KB）
様式24の5
（ワード：38KB）		      
2-107 歯地連 別添1
第17		 地域医療連携体制加算 別添2（歯地連）
（PDF：77KB）
様式21
（PDF：28KB）		 別添2（歯地連）
（ワード：30KB）
様式21
（ワード：28KB）		      
2-108 歯訪診 別添1
第17の1の2		 歯科訪問診療料の注15に規定する基準 別添2（歯訪診）
（PDF：77KB）
様式21の3の2
（PDF：25KB）		 別添2（歯訪診）
（ワード：30KB）
様式21の3の2
（ワード：28KB）		      
2-109 在推進 別添1
第17の2		 在宅歯科医療推進加算 別添2（在推進）
（PDF：77KB）
様式21の4
（PDF：51KB）		 別添2（在推進）
（ワード：30KB）
様式21の4
（ワード：36KB）		      
2-110 遺伝検1 別添1
第18の1の2		 遺伝学的検査の注1に規定する施設基準 別添2（遺伝検1）
（PDF：77KB）
様式23
（PDF：54KB）		 別添2（遺伝検1）
（ワード：23KB）
様式23
（ワード：35KB）		      
2-111 遺伝検2 別添1
第18の1の2		 遺伝学的検査の注2に規定する施設基準 別添2（遺伝検2）
（PDF：77KB）
様式23
（PDF：54KB）		 別添2（遺伝検2）
（ワード：23KB）
様式23
（ワード：35KB）		 新規    
2-112 染色体 別添1
第18の1の3		 染色体検査の注2に規定する施設基準 別添2（染色体）
（PDF：76KB）
様式23の1の2
（PDF：52KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（染色体）
（ワード：30KB）
様式23の1の2
（ワード：29KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-113 骨残測 別添1
第18の1の4		 骨髄微小残存病変量測定 別添2（骨残測）
（PDF：79KB）
様式23の2
（PDF：50KB）		 別添2（骨残測）
（ワード：30KB）
様式23の2
（ワード：29KB）		      
2-114 BRCA 別添1
第18の1の5		 BRCA1／2遺伝子検査 別添2（BRCA）
（PDF：77KB）
様式23の3
（PDF：52KB）		 別添2（BRCA）
（ワード：30KB）
様式23の3
（ワード：34KB）		      
2-115 がんプロ 別添1
第18の1の6		 がんゲノムプロファイリング検査 別添2（がんプロ）
（PDF：77KB）
様式23の4
（PDF：47KB）		 別添2（がんプロ）
（ワード：30KB）
様式23の4
（ワード：35KB）		      
2-116 角ジ遺 別添1
第18の1の7		 角膜ジストロフィー遺伝子検査 別添2（角ジ遺）
（PDF：78KB）
様式23の5
（PDF：53KB）		 別添2（角ジ遺）
（ワード：30KB）
様式23の5
（ワード：29KB）		      
2-117 先代異 別添1
第18の1の11		 先天性代謝異常症検査 別添2（先代異）
（PDF：77KB）
様式23の6
（PDF：28KB）		 別添2（先代異）
（ワード：30KB）
様式23の6
（ワード：27KB）		      
2-118 AAV9 別添1
第18の1の13		 抗アデノ随伴ウイルス9型（AAV9）抗体 別添2（AAV9）
（PDF：79KB）
様式23の7
（PDF：18KB）		 別添2（AAV9）
（ワード：30KB）
様式23の7
（ワード：29KB）		      
2-119 抗HLA 別添1
第18の1の14		 抗HLA抗体（スクリーニング検査）及び抗HLA抗体（抗体特異性同定検査） 別添2（抗HLA）
（PDF：78KB）
様式5の5
（PDF：67KB）		 別添2（抗HLA）
（ワード：30KB）
様式5の5
（ワード：32KB）		      
2-120 HPV 別添1
第18の2		 HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定） 別添2（HPV）
（PDF：79KB）
様式22の2
（PDF：27KB）		 別添2（HPV）
（ワード：30KB）
様式22の2
（ワード：30KB）		      
2-121 ウ細多同 別添1
第18の2の2		 ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（SARS-CoV-2核酸検出を含まないもの） 別添2（ウ細多同）
（PDF：80KB）
様式22の3
（PDF：40KB）		 別添2（ウ細多同）
（ワード：30KB）
様式22の3
（ワード：32KB）		     名称変更
2-122 ウ細髄液 別添1
第18の2の4		 ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液） 別添2（ウ細髄液）
（PDF：79KB）
様式22の3
（PDF：40KB）		 別添2（ウ細髄液）
（ワード：30KB）
様式22の3
（ワード：32KB）		 新規    
2-123 検1 別添1
第19		 検体検査管理加算（1） 別添2（検1）
（PDF：77KB）
様式22
（PDF：51KB）		 別添2（検1）
（ワード：30KB）
様式22
（ワード：34KB）		      
2-124 検2 別添1
第19の2		 検体検査管理加算（2） 別添2（検2）
（PDF：77KB）
様式22
（PDF：51KB）		 別添2（検2）
（ワード：30KB）
様式22
（ワード：34KB）		      
2-125 検3 別添1
第20		 検体検査管理加算（3） 別添2（検3）
（PDF：77KB）
様式22
（PDF：51KB）		 別添2（検3）
（ワード：30KB）
様式22
（ワード：34KB）		      
2-126 検4 別添1
第20の2		 検体検査管理加算（4） 別添2（検4）
（PDF：77KB）
様式22
（PDF：51KB）		 別添2（検4）
（ワード：30KB）
様式22
（ワード：34KB）		      
2-127 国標 別添1
第20の3		 国際標準検査管理加算 別添2（国標）
（PDF：77KB）
様式22
（PDF：51KB）		 別添2（国標）
（ワード：30KB）
様式22
（ワード：34KB）		      
2-128 遺伝カ 別添1
第21		 遺伝カウンセリング加算 別添2（遺伝カ）
（PDF：77KB）
様式23
（PDF：54KB）		 別添2（遺伝カ）
（ワード：30KB）
様式23
（ワード：35KB）		      
2-129 遺伝腫カ 別添1
第21の2		 遺伝性腫瘍カウンセリング加算 別添2（遺伝腫カ）
（PDF：78KB）
様式23の4
（PDF：47KB）		 別添2（遺伝腫カ）
（ワード：30KB）
様式23の4
（ワード：35KB）		      
2-130 血内 別添1
第22		 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算 別添2（血内）
（PDF：79KB）
様式24
（PDF：52KB）		 別添2（血内）
（ワード：30KB）
様式24
（ワード：32KB）		      
2-131 歩行 別添1
第22の3		 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト 別添2（歩行）
（PDF：79KB）
様式24の6
（PDF：56KB）		 別添2（歩行）
（ワード：30KB）
様式24の6
（ワード：29KB）		      
2-132 胎心エコ 別添1
第22の4		 胎児心エコー法 別添2（胎心エコ）
（PDF：76KB）
様式24の3
（PDF：37KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（胎心エコ）
（ワード：30KB）
様式24の3
（ワード：28KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-133 ヘッド 別添1
第22の5		 ヘッドアップティルト試験 別添2（ヘッド）
（PDF：78KB）
様式24の7
（PDF：37KB）		 別添2（ヘッド）
（ワード：30KB）
様式24の7
（ワード：27KB）		      
2-134 人膵 別添1
第23
第57の2の5		 人工膵臓検査、人工膵臓療法 別添2（人膵）
（PDF：77KB）
様式24の4
（PDF：40KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（人膵）
（ワード：30KB）
様式24の4
（ワード：28KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-135 長 別添1
第24		 長期継続頭蓋内脳波検査 別添2（長）
（PDF：78KB）
様式25
（PDF：37KB）		 別添2（長）
（ワード：30KB）
様式25
（ワード：30KB）		      
2-136 脳ビ 別添1
第24の2		 長期脳波ビデオ同時記録検査1 別添2（脳ビ）
（PDF：78KB）
様式25の2
（PDF：51KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（脳ビ）
（ワード：30KB）
様式25の2
（ワード：31KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-137 中磁誘 別添1
第25		 中枢神経磁気刺激による誘発筋電図 別添2（中磁誘）
（PDF：80KB）
様式26
（PDF：41KB）		 別添2（中磁誘）
（ワード：30KB）
様式26
（ワード：30KB）		      
2-138 単筋電 別添1
第25の2		 単線維筋電図 別添2（単筋電）
（PDF：77KB）
様式27の4
（PDF：45KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（単筋電）
（ワード：30KB）
様式27の4
（ワード：28KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-139 光ト 別添1
第25の3		 光トポグラフィー 別添2（光ト）
（PDF：77KB）
様式26の2
（PDF：176KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（光ト）
（ワード：30KB）
様式26の2
（ワード：38KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-140 脳磁診1 別添1
第26		 脳磁図（自発活動を測定するもの） 別添2（脳磁診1）
（PDF：78KB）
様式27
（PDF：40KB）		 別添2（脳磁診1）
（ワード：30KB）
様式27
（ワード：34KB）		      
2-141 脳磁診2 別添1
第26		 脳磁図（その他のもの） 別添2（脳磁診2）
（PDF：77KB）
様式27
（PDF：40KB）		 別添2（脳磁診2）
（ワード：30KB）
様式27
（ワード：34KB）		      
2-142 終夜睡安 別添1
第26の1の2		 終夜睡眠ポリグラフィー（安全精度管理下で行うもの） 別添2（終夜睡安）
（PDF：80KB）
様式27の2の2
（PDF：48KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（終夜睡安）
（ワード：30KB）
様式27の2の2
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-143 脳判 別添1
第26の1の3		 脳波検査判断料1 別添2（脳判）
（PDF：77KB）
様式27の2
（PDF：39KB）		 別添2（脳判）
（ワード：30KB）
様式27の2
（ワード：30KB）		      
2-144 遠脳 別添1
第26の1の4		 遠隔脳波診断 別添2（遠脳）
（PDF：77KB）
様式27の3
（PDF：31KB）		 別添2（遠脳）
（ワード：30KB）
様式27の3
（ワード：28KB）		      
2-145 神経 別添1
第26の2		 神経学的検査 別添2（神経）
（PDF：77KB）
様式28
（PDF：36KB）		 別添2（神経）
（ワード：30KB）
様式28
（ワード：28KB）		      
2-146 補聴 別添1
第27		 補聴器適合検査 別添2（補聴）
（PDF：77KB）
様式29
（PDF：50KB）		 別添2（補聴）
（ワード：30KB）
様式29
（ワード：27KB）		      
2-147 黄網電 別添1
第27の2		 黄斑局所網膜電図 別添2（黄網電）
（PDF：77KB）
様式29の3
（PDF：37KB）		 別添2（黄網電）
（ワード：30KB）
様式29の3
（ワード：31KB）		      
2-148 全網電 別添1
第27の2		 全視野精密網膜電図 別添2（全網電）
（PDF：78KB）
様式29の3
（PDF：37KB）		 別添2（全網電）
（ワード：30KB）
様式29の3
（ワード：31KB）		      
2-149 ロー検 別添1
第27の3		 ロービジョン検査判断料 別添2（ロー検）
（PDF：77KB）
様式29の2
（PDF：35KB）		 別添2（ロー検）
（ワード：30KB）
様式29の2
（ワード：27KB）		      
2-150 コン1 別添1
第28		 コンタクトレンズ検査料1 別添2（コン1）
（PDF：76KB）
様式30
（PDF：57KB）		 別添2（コン1）
（ワード：30KB）
様式30
（ワード：34KB）		      
2-151 コン2 別添1
第28		 コンタクトレンズ検査料2 別添2（コン2）
（PDF：76KB）
様式30
（PDF：57KB）		 別添2（コン2）
（ワード：30KB）
様式30
（ワード：34KB）		      
2-152 コン3 別添1
第28		 コンタクトレンズ検査料3 別添2（コン3）
（PDF：76KB）
様式30
（PDF：57KB）		 別添2（コン3）
（ワード：30KB）
様式30
（ワード：34KB）		      
2-153 小検 別添1
第29		 小児食物アレルギー負荷検査 別添2（小検）
（PDF：78KB）
様式31
（PDF：46KB）		 別添2（小検）
（ワード：30KB）
様式31
（ワード：27KB）		      
2-154 誘発 別添1
第29の2		 内服・点滴誘発試験 別添2（誘発）
（PDF：78KB）
様式31の2
（PDF：36KB）		 別添2（誘発）
（ワード：30KB）
様式31の2
（ワード：26KB）		      
2-155 肝生検 別添1
第29の3の1の2		 経頸静脈的肝生検 別添2（肝生検）
（PDF：78KB）
様式31の3の2
（PDF：35KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（肝生検）
（ワード：30KB）
様式31の3の2
（ワード：28KB）
様式52
（ワード：27KB）		 新規    
2-156 前立腺 別添1
第29の3の2		 前立腺針生検法（MRI撮影及び超音波検査融合画像によるもの） 別添2（前立腺）
（PDF：80KB）
様式31の4
（PDF：47KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（前立腺）
（ワード：30KB）
様式31の4
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-157 C気鏡 別添1
第29の4		 CT透視下気管支鏡検査加算 別添2（C気鏡）
（PDF：78KB）
様式38
（PDF：65KB）		 別添2（C気鏡）
（ワード：30KB）
様式38
（ワード：39KB）		      
2-158 経気凍 別添1
第29の4の2		 経気管支凍結生検法 別添2（経気凍）
（PDF：77KB）
様式38の4
（PDF：32KB）		 別添2（経気凍）
（ワード：30KB）
様式38の4
（ワード：26KB）		      
2-159 口菌検 別添1
第29の4の3		 口腔細菌定量検査 別添2（口菌検）
（PDF：77KB）
様式38の5
（PDF：24KB）		 別添2（口菌検）
（ワード：30KB）
様式38の5
（ワード：38KB）		      
2-160 咀嚼機能1 別添1
第29の5		 有床義歯咀嚼機能検査1のイ 別添2（咀嚼機能1）（PDF：78KB）
様式38の1の2
（PDF：34KB）		 別添2（咀嚼機能1）
（ワード：30KB）
様式38の1の2
（ワード：40KB）		     様式の軽微な修正を行いました。
2-161 咀嚼能力 別添1
第29の5		 有床義歯咀嚼機能検査1のロ及び咀嚼能力検査 別添2（咀嚼能力）
（PDF：78KB）
様式38の1の2
（PDF：34KB）		 別添2（咀嚼能力）
（ワード：30KB）
様式38の1の2
（ワード：40KB）		     様式の軽微な修正を行いました。
2-162 咀嚼機能2 別添1
第29の5		 有床義歯咀嚼機能検査2のイ 別添2（咀嚼機能2）（PDF：78KB）
様式38の1の2
（PDF：34KB）		 別添2（咀嚼機能2）
（ワード：30KB）
様式38の1の2
（ワード：40KB）		     様式の軽微な修正を行いました。
2-163 咬合圧 別添1
第29の5		 有床義歯咀嚼機能検査2のロ及び咬合圧検査 別添2（咬合圧）
（PDF：78KB）
様式38の1の2
（PDF：34KB）		 別添2（咬合圧）
（ワード：30KB）
様式38の1の2
（ワード：40KB）		     様式の軽微な修正を行いました。
2-164 精密触覚 別添1
第29の6		 精密触覚機能検査 別添2（精密触覚）
（PDF：77KB）
様式38の1の3
（PDF：31KB）		 別添2（精密触覚）
（ワード：30KB）
様式38の1の3
（ワード：36KB）		      
2-165 歯筋電図 別添1
第29の7		 睡眠時歯科筋電図検査 別添2（歯筋電図）
（PDF：77KB）
様式38の1の4
（PDF：23KB）		 別添2（歯筋電図）
（ワード：30KB）
様式38の1の4
（ワード：36KB）		      
2-166 画1 別添1
第30		 画像診断管理加算1 別添2（画1）
（PDF：77KB）
様式32
（PDF：101KB）		 別添2（画1）
（ワード：30KB）
様式32
（ワード：41KB）		      
2-167 画2 別添1
第30		 画像診断管理加算2 別添2（画2）
（PDF：77KB）
様式32
（PDF：101KB）		 別添2（画2）
（ワード：30KB）
様式32
（ワード：41KB）		      
2-168 画3 別添1
第30		 画像診断管理加算3 別添2（画3）
（PDF：77KB）
様式32
（PDF：101KB）		 別添2（画3）
（ワード：30KB）
様式32
（ワード：41KB）		 新規    
2-169 画4 別添1
第30		 画像診断管理加算4 別添2（画4）
（PDF：78KB）
様式32
（PDF：101KB）		 別添2（画4）
（ワード：30KB）
様式32
（ワード：41KB）		     名称変更
2-170 歯画1 別添1
第31		 歯科画像診断管理加算1 別添2（歯画1）
（PDF：78KB）
様式33
（PDF：54KB）		 別添2（歯画1）
（ワード：30KB）
様式33
（ワード：35KB）		      
2-171 歯画2 別添1
第31		 歯科画像診断管理加算2 別添2（歯画2）
（PDF：78KB）
様式33
（PDF：54KB）		 別添2（歯画2）
（ワード：30KB）
様式33
（ワード：35KB）		      
2-172 遠画 別添1
第32		 遠隔画像診断 別添2（遠画）
（PDF：77KB）
様式34
（PDF：40KB）
又は 
様式35
（PDF：36KB）		 別添2（遠画）
（ワード：30KB）
様式34
（ワード：28KB）
又は
 様式35
（ワード：26KB）		      
2-173 ポ断 別添1
第33		 ポジトロン断層撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合を除く。） 別添2（ポ断）
（PDF：80KB）
様式36
（PDF：64KB）		 別添2（ポ断）
（ワード：30KB）
様式36
（ワード：40KB）		      
2-174 ポ断P 別添1
第33		 ポジトロン断層撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合に限る。） 別添2（ポ断P）
（PDF：80KB）
様式36
（PDF：64KB）		 別添2（ポ断P）
（ワード：30KB）
様式36
（ワード：40KB）		 新規    
2-175 ポ断コ複 別添1
第33		 ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合を除く。） 別添2（ポ断コ複）（PDF：81KB）
様式36
（PDF：64KB）		 別添2（ポ断コ複）
（ワード：30KB）
様式36
（ワード：40KB）		      
2-176 ポ断コ複P 別添1
第33		 ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合に限る。） 別添2（ポ断コ複P）（PDF：81KB）
様式36
（PDF：64KB）		 別添2（ポ断コ複P）
（ワード：30KB）
様式36
（ワード：40KB）		 新規    
2-177 ポ断磁複 別添1
第33		 ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合を除く。） 別添2（ポ断磁複）（PDF：83KB）
様式36
（PDF：64KB）		 別添2（ポ断磁複）
（ワード：30KB）
様式36
（ワード：40KB）		      
2-178 ポ断磁複P 別添1
第33		 ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合に限る。） 別添2（ポ断磁複P）（PDF：82KB）
様式36
（PDF：64KB）		 別添2（ポ断磁複P）
（ワード：30KB）
様式36
（ワード：40KB）		 新規    
2-179 乳ポ断 別添1
第33		 乳房用ポジトロン断層撮影 別添2（乳ポ断）
（PDF：79KB）
様式36
（PDF：64KB）		 別添2（乳ポ断）
（ワード：30KB）
様式36
（ワード：40KB）		      
2-180 C・M 別添1
第34		 CT撮影及びMRI撮影 別添2（CM）
（PDF：77KB）
様式37
（PDF：44KB）		 別添2（CM）
（ワード：30KB）
様式37
（ワード：33KB）		      
2-181 冠動C 別添1
第35		 冠動脈CT撮影加算 別添2（冠動C）
（PDF：78KB）
様式38
（PDF：65KB）		 別添2（冠動C）
（ワード：30KB）
様式38
（ワード：39KB）		      
2-182 血予備断 別添1
第35の2		 血流予備量比コンピューター断層撮影 別添2（血予備断）（PDF：79KB）
様式37の2
（PDF：63KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（血予備断）
（ワード：30KB）
様式37の2
（ワード：35KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-183 外傷C 別添1
第35の3		 外傷全身CT加算 別添2（外傷C）
（PDF：77KB）
様式38
（PDF：65KB）		 別添2（外傷C）
（ワード：30KB）
様式38
（ワード：39KB）		      
2-184 心臓M 別添1
第36		 心臓MRI撮影加算 別添2（心臓M）
（PDF：78KB）
様式38
（PDF：65KB）		 別添2（心臓M）
（ワード：30KB）
様式38
（ワード：39KB）		      
2-185 乳房M 別添1
第36の1の2		 乳房MRI撮影加算 別添2（乳房M）
（PDF：77KB）
様式38
（PDF：65KB）		 別添2（乳房M）
（ワード：30KB）
様式38
（ワード：39KB）		      
2-186 小児M 別添1
第36の1の3		 小児鎮静下MRI撮影加算 別添2（小児M）
（PDF：79KB）
様式38
（PDF：65KB）		 別添2（小児M）
（ワード：30KB）
様式38
（ワード：39KB）		      
2-187 頭部M 別添1
第36の1の4		 頭部MRI撮影加算 別添2（頭部M）
（PDF：78KB）
様式38
（PDF：65KB）		 別添2（頭部M）
（ワード：30KB）
様式38
（ワード：39KB）		      
2-188 全身M 別添1
第36の1の5		 全身MRI撮影加算 別添2（全身M）
（PDF：77KB）
様式38
（PDF：65KB）		 別添2（全身M）
（ワード：30KB）
様式38
（ワード：39KB）		      
2-189 肝エラ 別添1
第36の1の6		 肝エラストグラフィ加算 別添2（肝エラ）
（PDF：77KB）
様式38
（PDF：65KB）		 別添2（肝エラ）
（ワード：30KB）
様式38
（ワード：39KB）		      
2-190 抗悪処方 別添1
第36の2		 抗悪性腫瘍剤処方管理加算 別添2（抗悪処方）（PDF：79KB）
様式38の2
（PDF：27KB）		 別添2（抗悪処方）
（ワード：30KB）
様式38の2
（ワード：28KB）		      
2-191 外後発使 別添1
第36の3		 外来後発医薬品使用体制加算 別添2（外後発使）（PDF：78KB）
様式38の3
（PDF：91KB）		 別添2（外後発使）
（ワード：30KB）
様式38の3
（ワード：30KB）		      
2-192 外化1 別添1
第37		 外来化学療法加算1 別添2（外化1）
（PDF：77KB）
様式39
（PDF：60KB）		 別添2（外化1）
（ワード：30KB）
様式39
（ワード：36KB）		      
2-193 外化2 別添1
第37		 外来化学療法加算2 別添2（外化2）
（PDF：77KB）
様式39
（PDF：60KB）		 別添2（外化2）
（ワード：30KB）
様式39
（ワード：36KB）		      
2-194 菌 別添1
第37の2		 無菌製剤処理料 別添2（菌）
（PDF：78KB）
様式40
（PDF：45KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（菌）
（ワード：30KB）
様式40
（ワード：27KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-195 心1 別添1
第38		 心大血管疾患リハビリテーション料（1） 別添2（心1）
（PDF：78KB）
様式41
（PDF：70KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（心1）
（ワード：30KB）
様式41
（ワード：40KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-196 リデータ提 別添1
第38		 リハビリテーションデータ提出加算 別添2（リデータ提）（PDF：77KB）
様式7の10
（PDF：48KB）
様式7の11
（PDF：38KB）
様式7の12
（PDF：39KB）		 別添2（リデータ提）
（ワード：30KB）
様式7の10
（ワード：29KB）
様式7の11
（ワード：27KB）
様式7の12
（ワード：28KB）		      
2-197 心2 別添1
第39		 心大血管疾患リハビリテーション料（2） 別添2（心2）
（PDF：78KB）
様式41
（PDF：70KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（心2）
（ワード：30KB）
様式41
（ワード：40KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-198 脳1 別添1
第40		 脳血管疾患等リハビリテーション料（1） 別添2（脳1）
（PDF：78KB）
様式42
（PDF：64KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（脳1）
（ワード：30KB）
様式42
（ワード：35KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-199 脳2 別添1
第40の2		 脳血管疾患等リハビリテーション料（2） 別添2（脳2）
（PDF：78KB）
様式42
（PDF：64KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（脳2）
（ワード：30KB）
様式42
（ワード：35KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-200 脳3 別添1
第41		 脳血管疾患等リハビリテーション料（3） 別添2（脳3）
（PDF：78KB）
様式42
（PDF：64KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（脳3）
（ワード：30KB）
様式42
（ワード：35KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-201 運1 別添1
第42		 運動器リハビリテーション料（1） 別添2（運1）
（PDF：78KB）
様式42
（PDF：64KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（運1）
（ワード：30KB）
様式42
（ワード：35KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-202 運2 別添1
第42の2		 運動器リハビリテーション料（2） 別添2（運2）
（PDF：78KB）
様式42
（PDF：64KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（運2）
（ワード：30KB）
様式42
（ワード：35KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-203 運3 別添1
第43		 運動器リハビリテーション料（3） 別添2（運3）
（PDF：78KB）
様式42
（PDF：64KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（運3）
（ワード：30KB）
様式42
（ワード：35KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-204 呼1 別添1
第44		 呼吸器リハビリテーション料（1） 別添2（呼1）
（PDF：78KB）
様式42
（PDF：64KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（呼1）
（ワード：30KB）
様式42
（ワード：35KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-205 呼2 別添1
第45		 呼吸器リハビリテーション料（2） 別添2（呼2）
（PDF：78KB）
様式42
（PDF：64KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（呼2）
（ワード：30KB）
様式42
（ワード：35KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-206 摂嚥回1 別添1
第45の2		 摂食機能療法の注3に規定する摂食嚥下機能回復体制加算1 別添2（摂嚥回1）（PDF：79KB）
様式43の6
（PDF：42KB）
様式43の6の2
（PDF：81KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（摂嚥回1）
（ワード：30KB）
様式43の6
（ワード：31KB）
様式43の6の2
（ワード：44KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-207 摂嚥回2 別添1
第45の2		 摂食機能療法の注3に規定する摂食嚥下機能回復体制加算2 別添2（摂嚥回2）（PDF：79KB）
様式43の6
（PDF：42KB）
様式43の6の2
（PDF：81KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（摂嚥回2）
（ワード：30KB）
様式43の6
（ワード：31KB）
様式43の6の2
（ワード：44KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-208 摂嚥回3 別添1
第45の2		 摂食機能療法の注3に規定する摂食嚥下機能回復体制加算3 別添2（摂嚥回3）（PDF：79KB）
様式43の6
（PDF：42KB）
様式43の6の2
（PDF：81KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（摂嚥回3）
（ワード：30KB）
様式43の6
（ワード：31KB）
様式43の6の2
（ワード：44KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-209 難 別添1
第46		 難病患者リハビリテーション料 別添2（難）
（PDF：77KB）
様式43
（PDF：42KB）
様式44の2
（PDF：81KB）		 別添2（難）
（ワード：30KB）
様式43
（ワード：31KB）
様式44の2
（エクセル：44KB）		      
2-210 障 別添1
第47		 障害児（者）リハビリテーション料 別添2（障）
（PDF：77KB）
様式43
（PDF：80KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（障）
（ワード：30KB）
様式43
（ワード：41KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-211 がんリハ 別添1
第47の2		 がん患者リハビリテーション料 別添2（がんリハ）（PDF：77KB）
様式43の2
（PDF：90KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（がんリハ）
（ワード：30KB）
様式43の2
（エクセル：22KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-212 認リハ 別添1
第47の3		 認知症患者リハビリテーション料 別添2（認リハ）
（PDF：77KB）
様式43の3
（PDF：45KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（認リハ）
（ワード：30KB）
様式43の3
（エクセル：21KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-213 リン複 別添1
第47の3の2		 リンパ浮腫複合的治療料 別添2（リン複）
（PDF：78KB）
様式43の7
（PDF：59KB）		 別添2（リン複）
（ワード：30KB）
様式43の7
（ワード：33KB）		      
2-214 集コ 別添1
第47の4		 集団コミュニケーション療法料 別添2（集コ）
（PDF：77KB）
様式44
（PDF：39KB）
様式44の2
（PDF：128KB）		 別添2（集コ）
（ワード：30KB）
様式44
（エクセル：21KB）
様式44の2
（エクセル：23KB）		      
2-215 歯リハ2 別添1
第47の5		 歯科口腔リハビリテーション料2 別添2（歯リハ2）（PDF：78KB）
様式44の4
（PDF：26KB）		 別添2（歯リハ2）
（ワード：30KB）
様式44の4
（ワード：37KB）		      
2-216 頭磁刺 別添1
第47の6		 経頭蓋磁気刺激療法 別添2（頭磁刺）
（PDF：78KB）
様式44の8
（PDF：50KB）		 別添2（頭磁刺）
（ワード：30KB）
様式44の8
（ワード：30KB）		      
2-217 児春専 別添1
第47の7		 児童思春期精神科専門管理加算 別添2（児春専）
（PDF：79KB）
様式44の5
（PDF：49KB）		 別添2（児春専）
（ワード：30KB）
様式44の5
（ワード：34KB）		      
2-218 療活継 別添1
第47の7		 療養生活継続支援加算 別添2（療活継）
（PDF：78KB）
様式44の5の2
（PDF：47KB）		 別添2（療活継）
（ワード：30KB）
様式44の5の2
（ワード：33KB）		      
2-219 児春支 別添1
第47の7		 児童思春期支援指導加算 別添2（児春支）
（PDF：79KB）
様式44の5の2
（PDF：47KB）		 別添2（児春支）
（ワード：30KB）
様式44の5の2
（ワード：33KB）		 新規    
2-220 早充実 別添1
第47の7		 早期診療体制充実加算 別添2（早充実）
（PDF：77KB）
様式44の5の3
（PDF：100KB）		 別添2（早充実）
（ワード：30KB）
様式44の5の3
（ワード：43KB）		 新規    
2-221 情通精 別添1
第47の7		 通院・在宅精神療法の注12に規定する情報通信機器を用いた通院精神療法の施設基準 別添2（情通精）
（PDF：78KB）
様式44の5の3
（PDF：100KB）		 別添2（情通精）
（ワード：30KB）
様式44の5の3
（ワード：43KB）		 新規    
2-222 急精支 別添1
第47の8		 救急患者精神科継続支援料 別添2（急精支）
（PDF：79KB）
様式44の6
（PDF：68KB）		 別添2（急精支）
（ワード：30KB）
様式44の6
（ワード：30KB）		      
2-223 認1 別添1
第48		 認知療法・認知行動療法1 別添2（認1）
（PDF：76KB）
様式44の3
（PDF：42KB）		 別添2（認1）
（ワード：30KB）
様式44の3
（エクセル：22KB）		      
2-224 認2 別添1
第48		 認知療法・認知行動療法2 別添2（認2）
（PDF：76KB）
様式44の3
（PDF：42KB）		 別添2（認2）
（ワード：30KB）
様式44の3
（エクセル：22KB）		      
2-225 依集1 別添1
第48の1の2		 依存症集団療法1 別添2（依集1）
（PDF：77KB）
様式44の7
（PDF：61KB）		 別添2（依集1）
（ワード：30KB）
様式44の7
（ワード：30KB）		      
2-226 依集2 別添1
第48の1の2		 依存症集団療法2 別添2（依集2）
（PDF：77KB）
様式44の7
（PDF：61KB）		 別添2（依集2）
（ワード：30KB）
様式44の7
（ワード：30KB）		      
2-227 依集3 別添1
第48の1の2		 依存症集団療法3 別添2（依集3）
（PDF：77KB）
様式44の7
（PDF：61KB）		 別添2（依集3）
（ワード：30KB）
様式44の7
（ワード：30KB）		      
2-228 精 別添1
第48の2		 精神科作業療法 別添2（精）
（PDF：77KB）
様式45
（PDF：44KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（精）
（ワード：30KB）
様式45
（ワード：28KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-229 ショ大 別添1
第49		 精神科ショート・ケア「大規模なもの」 別添2（ショ大）
（PDF：78KB）
様式46
（PDF：36KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（ショ大）
（ワード：30KB）
様式46
（ワード：32KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-230 ショ小 別添1
第50		 精神科ショート・ケア「小規模なもの」 別添2（ショ小）
（PDF：78KB）
様式46
（PDF：36KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（ショ小）
（ワード：30KB）
様式46
（ワード：32KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-231 デ大 別添1
第51		 精神科デイ・ケア「大規模なもの」 別添2（デ大）
（PDF：77KB）
様式46
（PDF：36KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（デ大）
（ワード：30KB）
様式46
（ワード：32KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-232 デ小 別添1
第52		 精神科デイ・ケア「小規模なもの」 別添2（デ小）
（PDF：78KB）
様式46
（PDF：36KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（デ小）
（ワード：30KB）
様式46
（ワード：32KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-233 ナ 別添1
第53		 精神科ナイト・ケア 別添2（ナ）
（PDF：77KB）
様式46
（PDF：36KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（ナ）
（ワード：30KB）
様式46
（ワード：32KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-234 デナ 別添1
第54		 精神科デイ・ナイト・ケア 別添2（デナ）
（PDF：77KB）
様式46
（PDF：36KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（デナ）
（ワード：30KB）
様式46
（ワード：32KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-235 抗治療 別添1
第54の2		 抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る。） 別添2（抗治療）
（PDF：81KB）
様式46の3
（PDF：31KB）		 別添2（抗治療）
（ワード：30KB）
様式46の3
（エクセル：19KB）		      
2-236 認デ 別添1
第55		 重度認知症患者デイ・ケア料 別添2（認デ）
（PDF：77KB）
様式47
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）		 別添2（認デ）
（ワード：30KB）
様式47
（ワード：28KB）
様式4
（ワード：65KB）		      
2-237 精在宅援 別添1
第55の2		 精神科在宅患者支援管理料 【1】【2】 別添2（精在宅援）（PDF：79KB）
様式47の2
（PDF：53KB）		 別添2（精在宅援）
（ワード：30KB）
様式47の2
（ワード：37KB）		      
2-238 精在宅援 別添1
第55の2		 精神科在宅患者支援管理料 【3】 別添2の2（精在宅援）
（PDF：54KB）		 別添2の2（精在宅援）
（ワード：33KB）		      
2-239 医療保護 別添1
第56		 医療保護入院等診療料 別添2（医療保護）（PDF：76KB）
様式48
（PDF：33KB）		 別添2（医療保護）
（ワード：30KB）
様式48
（ワード：28KB）		      
2-240 医処休 別添1
第56の2		 処置の休日加算1（医科点数表第2章第9部処置の通則の5に掲げる処置の休日加算1） 別添2（医処休）
（PDF：79KB）
様式48の2
（PDF：63KB）
様式48の2の2
（PDF：20KB）
様式48の3
（PDF：32KB）
様式48の4
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式13の4（基本別添7）
（PDF：63KB）		 別添2（医処休）
（ワード：23KB）
様式48の2
（ワード：38KB）
様式48の2の2
（ワード：30KB）
様式48の3
（ワード：30KB）
様式48の4
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式13の4（基本別添7）
（エクセル：25KB）		   要再届出 令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-241 医処外 別添1
第56の2		 処置の時間外加算1（医科点数表第2章第9部処置の通則の5に掲げる処置の時間外加算1） 別添2（医処外）
（PDF：79KB）
様式48の2
（PDF：63KB）
様式48の2の2
（PDF：20KB）
様式48の3
（PDF：32KB）
様式48の4
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式13の4（基本別添7）
（PDF：63KB）		 別添2（医処外）
（ワード：23KB）
様式48の2
（ワード：38KB）
様式48の2の2
（ワード：30KB）
様式48の3
（ワード：30KB）
様式48の4
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式13の4（基本別添7）
（エクセル：25KB）		   要再届出 令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-242 医処深 別添1
第56の2		 処置の深夜加算1（医科点数表第2章第9部処置の通則の5に掲げる処置の深夜加算1） 別添2（医処深）
（PDF：79KB）
様式48の2
（PDF：63KB）
様式48の2の2
（PDF：20KB）
様式48の3
（PDF：32KB）
様式48の4
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式13の4（基本別添7）
（PDF：63KB）		 別添2（医処深）
（ワード：23KB）
様式48の2
（ワード：38KB）
様式48の2の2
（ワード：30KB）
様式48の3
（ワード：30KB）
様式48の4
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式13の4（基本別添7）
（エクセル：25KB）		   要再届出 令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-243 歯処休 別添1
第56の2		 処置の休日加算1（歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に掲げる処置の休日加算1） 別添2（歯処休）
（PDF：79KB）
様式48の2
（PDF：63KB）
様式48の2の2
（PDF：20KB）
様式48の3
（PDF：32KB）
様式48の4
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式13の4（基本別添7）
（PDF：63KB）		 別添2（歯処休）
（ワード：23KB）
様式48の2
（ワード：38KB）
様式48の2の2
（ワード：30KB）
様式48の3
（ワード：30KB）
様式48の4
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式13の4（基本別添7）
（エクセル：25KB）		   要再届出 令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-244 歯処外 別添1
第56の2		 処置の時間外加算1（歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に掲げる処置の時間外加算1） 別添2（歯処外）
（PDF：79KB）
様式48の2
（PDF：63KB）
様式48の2の2
（PDF：20KB）
様式48の3
（PDF：32KB）
様式48の4
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式13の4（基本別添7）
（PDF：63KB）		 別添2（歯処外）
（ワード：23KB）
様式48の2
（ワード：38KB）
様式48の2の2
（ワード：30KB）
様式48の3
（ワード：30KB）
様式48の4
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式13の4（基本別添7）
（エクセル：25KB）		   要再届出 令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-245 歯処深 別添1
第56の2		 処置の深夜加算1（歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に掲げる処置の深夜加算1） 別添2（歯処深）
（PDF：79KB）
様式48の2
（PDF：63KB）
様式48の2の2
（PDF：20KB）
様式48の3
（PDF：32KB）
様式48の4
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式13の4（基本別添7）
（PDF：63KB）		 別添2（歯処深）
（ワード：23KB）
様式48の2
（ワード：38KB）
様式48の2の2
（ワード：30KB）
様式48の3
（ワード：30KB）
様式48の4
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式13の4（基本別添7）
（エクセル：25KB）		   要再届出 令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-246 静圧 別添1
第56の2の3		 静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの） 別添2（静圧）
（PDF：78KB）
様式48の5
（PDF：47KB）		 別添2（静圧）
（ワード：30KB）
様式48の5
（ワード：32KB）		      
2-247 多血 別添1
第56の2の4		 多血小板血漿処置 別添2（多血）
（PDF：77KB）
様式48の7
（PDF：44KB）		 別添2（多血）
（ワード：30KB）
様式48の7
（ワード：28KB）		      
2-248 血入 別添1
第56の3		 硬膜外自家血注入 別添2（血入）
（PDF：77KB）
様式48の6
（PDF：56KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（血入）
（ワード：30KB）
様式48の6
（ワード：28KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-249 エタ甲 別添1
第57		 エタノールの局所注入（甲状腺） 別添2（エタ甲）
（PDF：77KB）
様式49
（PDF：32KB）		 別添2（エタ甲）
（ワード：30KB）
様式49
（ワード：26KB）		      
2-250 エタ副甲 別添1
第57		 エタノールの局所注入（副甲状腺） 別添2（エタ副甲）（PDF：77KB）
様式49の2
（PDF：32KB）		 別添2（エタ副甲）
（ワード：30KB）
様式49の2
（ワード：27KB）		      
2-251 人工腎臓 別添1
第57の2		 人工腎臓 別添2（人工腎臓）（PDF：76KB）
様式87の4
（PDF：54KB）		 別添2（人工腎臓）
（ワード：30KB）
様式87の4
（ワード：35KB）		      
2-252 導入1 別添1
第57の2		 導入期加算1 別添2（導入1）
（PDF：76KB）
様式2の2
（PDF：60KB）		 別添2（導入1）
（ワード：30KB）
様式2の2
（ワード：33KB）		      
2-253 導入2 別添1
第57の2		 導入期加算2及び腎代替療法実績加算 別添2（導入2）
（PDF：78KB）
様式2の2
（PDF：60KB）		 別添2（導入2）
（ワード：30KB）
様式2の2
（ワード：33KB）		      
2-254 導入3 別添1
第57の2		 導入期加算3及び腎代替療法実績加算 別添2（導入3）
（PDF：78KB）
様式2の2
（PDF：60KB）		 別添2（導入3）
（ワード：30KB）
様式2の2
（ワード：33KB）		      
2-255 透析水 別添1
第57の2		 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算 別添2（透析水）
（PDF：80KB）
様式49の3
（PDF：26KB）		 別添2（透析水）
（ワード：30KB）
様式49の3
（ワード：31KB）		      
2-256 肢梢 別添1
第57の2の2		 下肢末梢動脈疾患指導管理加算 別添2（肢梢）
（PDF：79KB）
様式49の3の2
（PDF：84KB）		 別添2（肢梢）
（ワード：30KB）
様式49の3の2
（ワード：28KB）		      
2-257 難重尿 別添1
第57の2の3		 難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するLDLアフェレシス療法 別添2（難重尿）
（PDF：82KB）
様式49の3の3
（PDF：50KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（難重尿）
（ワード：30KB）
様式49の3の3
（ワード：31KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-258 移後拒 別添1
第57の2の4		 移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法 別添2（移後拒）
（PDF：80KB）
様式49の3の4
（PDF：32KB）		 別添2（移後拒）
（ワード：30KB）
様式49の3の4
（ワード：29KB）		      
2-259 スト合 別添1
第57の2の4の2		 ストーマ合併症加算 別添2（スト合）
（PDF：77KB）
様式49の10
（PDF：31KB）		 別添2（スト合）
（ワード：30KB）
様式49の10
（ワード：30KB）		 新規    
2-260 磁膀刺 別添1
第57の3		 磁気による膀胱等刺激法 別添2（磁膀刺）
（PDF：78KB）
様式49の4
（PDF：26KB）		 別添2（磁膀刺）
（ワード：30KB）
様式49の4
（ワード：27KB）		      
2-261 心遠温 別添1
第57の4の2		 心不全に対する遠赤外線温熱療法 別添2（心遠温）
（PDF：78KB）
様式49の4の2
（PDF：43KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（心遠温）
（ワード：30KB）
様式49の4の2
（ワード：29KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-262 歩行ロボ 別添1
第57の4の3		 歩行運動処置（ロボットスーツによるもの） 別添2（歩行ロボ）
（PDF：78KB）
様式49の6
（PDF：62KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式49の7
（PDF：20KB）		 別添2（歩行ロボ）
（ワード：30KB）
様式49の6
（ワード：35KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式49の7
（エクセル：20KB）		      
2-263 手顕微加 別添1
第57の4の4		 手術用顕微鏡加算 別添2（手顕微加）
（PDF：78KB）
様式49の8
（PDF：40KB）		 別添2（手顕微加）
（ワード：30KB）
様式49の8
（ワード：48KB）		      
2-264 口腔粘膜 別添1
第57の4の5		 口腔粘膜処置 別添2（口腔粘膜）
（PDF：77KB）
様式49の9
（PDF：36KB）		 別添2（口腔粘膜）
（ワード：30KB）
様式49の9
（ワード：44KB）		      
2-265 う蝕無痛 別添1
第57の5		 う蝕歯無痛的窩洞形成加算 別添2（う蝕無痛）
（PDF：79KB）
様式50
（PDF：33KB）		 別添2（う蝕無痛）
（ワード：30KB）
様式50
（ワード：43KB）		      
2-266 歯技連1 別添1
第57の65の2		 歯科技工士連携加算1及び光学印象歯科技工士連携加算 別添2（歯技連1）
（PDF：79KB）
様式50の2の2
（PDF：39KB）		 別添2（歯技連1）
（ワード：30KB）
様式50の2の2
（ワード：35KB）		 新規    
2-267 歯技連2 別添1
第57の65の3		 歯科技工士連携加算2 別添2（歯技連2）
（PDF：77KB）
様式50の2の2
（PDF：39KB）		 別添2（歯技連2）
（ワード：30KB）
様式50の2の2
（ワード：35KB）		 新規    
2-268 光印象 別添1
第57の5の4		 光学印象 別添2（光印象）
（PDF：76KB）
様式50の2
（PDF：32KB）		 別添2（光印象）
（ワード：30KB）
様式50の2
（ワード：43KB）		 新規    
2-269 歯CAD 別添1
第57の6		 CAD／CAM冠及びCAD／CAMインレー　 別添2（歯CAD）
（PDF：77KB）
様式50の2
（PDF：32KB）		 別添2（歯CAD）
（ワード：30KB）
様式50の2
（ワード：43KB）		      
2-270 歯技工 別添1
第57の7		 歯科技工加算1及び2 別添2（歯技工）
（PDF：77KB）
様式50の3
（PDF：26KB）		 別添2（歯技工）
（ワード：30KB）
様式50の3
（ワード：29KB）		      
2-271 皮セ節 別添1
第57の8		 皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算 別添2（皮セ節）
（PDF：79KB）
様式50の4
（PDF：36KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（皮セ節）
（ワード：30KB）
様式50の4
（ワード：29KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-272 皮膚植 別添1
第57の8の2		 皮膚移植術（死体） 別添2（皮膚植）
（PDF：78KB）
様式87の6
（PDF：43KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（皮膚植）
（ワード：30KB）
様式87の6
（ワード：29KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-273 自脂注 別添1
第57の8の3		 自家脂肪注入 別添2（自脂注）
（PDF：77KB）
様式87の24
（PDF：41KB）		 別添2（自脂注）
（ワード：30KB）
様式87の24
（ワード：30KB）		      
2-274 組再乳 別添1
第57の9		 組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）の場合に限る。） 別添2（組再乳）
（PDF：79KB）
様式50の5
（PDF：42KB）		 別添2（組再乳）
（ワード：30KB）
様式50の5
（ワード：31KB）		      
2-275 処骨 別添1
第57の9の2		 四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術及び骨悪性腫瘍手術の注に掲げる処理骨再建加算 別添2（処骨）
（PDF：82KB）
様式50の5の3
（PDF：45KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（処骨）
（ワード：30KB）
様式50の5の3
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-276 緊整固 別添1
第57の9の3		 緊急整復固定加算及び緊急挿入加算 別添2（緊整固）
（PDF：78KB）
様式87の25
（PDF：44KB）		 別添2（緊整固）
（ワード：30KB）
様式87の25
（ワード：31KB）		      
2-277 骨悪ラ 別添1
第57の9の3の2		 骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法 別添2（骨悪ラ）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の53
（PDF：42KB）		 別添2（骨悪ラ）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の53
（ワード：30KB）		 新規    
2-278 同種 別添1
第57の9の4		 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。）） 別添2（同種）
（PDF：79KB）
様式50の5の2
（PDF：35KB）		 別添2（同種）
（ワード：30KB）
様式50の5の2
（ワード：29KB）		      
2-279 自家 別添1
第57の10		 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。） 別添2（自家）
（PDF：79KB）
様式50の6
（PDF：44KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（自家）
（ワード：30KB）
様式50の6
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-280 人関支 別添1
第57の10の1の2		 人工関節置換術（手術支援装置を用いるもの） 別添2（人関支）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の54
（PDF：40KB）		 別添2（人関支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の54
（ワード：30KB）		 新規    
2-281 後縦骨 別添1
第57の11		 後縦靱帯骨化症手術（前方進入によるもの） 別添2（後縦骨）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の7
（PDF：47KB）		 別添2（後縦骨）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の7
（ワード：28KB）		      
2-282 椎酵注 別添1
第57の12		 椎間板内酵素注入療法 別添2（椎酵注）
（PDF：77KB）
様式50の7
（PDF：42KB）		 別添2（椎酵注）
（ワード：30KB）
様式50の7
（ワード：29KB）		      
2-283 脊椎摘 別添1
第58		 腫瘍脊椎骨全摘術 別添2（脊椎摘）
（PDF：78KB）
様式51
（PDF：38KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（脊椎摘）
（ワード：30KB）
様式51
（ワード：28KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-284 緊穿除 別添1
第58の1の2		 緊急穿頭血腫除去術 別添2（緊穿除）
（PDF：79KB）
様式87の55
（PDF：51KB）		 別添2（緊穿除）
（ワード：30KB）
様式87の55
（ワード：31KB）		 新規    
2-285 脳覚 別添1
第58の2		 脳腫瘍覚醒下マッピング加算 別添2（脳覚）
（PDF：79KB）
様式51の2
（PDF：48KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（脳覚）
（ワード：30KB）
様式51の2
（ワード：28KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-286 脳光 別添1
第58の3		 原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算 別添2（脳光）
（PDF：79KB）
様式51の3
（PDF：41KB）		 別添2（脳光）
（ワード：30KB）
様式51の3
（ワード：29KB）		      
2-287 内脳腫 別添1
第58の4		 内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術 別添2（内脳腫）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：64KB）
様式87の26
（PDF：44KB）		 別添2（内脳腫）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：20KB）
様式87の26
（ワード：28KB）		      
2-288 脳回 別添1
第58の5		 脳血栓回収療法連携加算 別添2（脳回）
（PDF：77KB）
様式87の56
（PDF：32KB）		 別添2（脳回）
（ワード：30KB）
様式87の56
（ワード：26KB）		 新規    
2-289 頭移 別添1
第59		 頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。） 別添2（頭移）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式54
（PDF：33KB）		 別添2（頭移）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式54
（ワード：28KB）		      
2-290 脳刺 別添1
第60		 脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術 別添2（脳刺）
（PDF：79KB）
様式25
（PDF：37KB）		 別添2（脳刺）
（ワード：30KB）
様式25
（ワード：30KB）		      
2-291 脊刺 別添1
第60		 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術 別添2（脊刺）
（PDF：79KB）
様式25
（PDF：37KB）		 別添2（脊刺）
（ワード：30KB）
様式25
（ワード：30KB）		      
2-292 頭深電 別添1
第60の2		 頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（7本以上の電極による場合）に限る。） 別添2（頭深電）
（PDF：79KB）
様式25の3
（PDF：38KB）		 別添2（頭深電）
（ワード：30KB）
様式25の3
（ワード：30KB）		      
2-293 癒脊膜 別添1
第60の2の2		 癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの） 別添2（癒脊膜）
（PDF：80KB）
様式87の27
（PDF：44KB）		 別添2（癒脊膜）
（ワード：30KB）
様式87の27
（ワード：29KB）		      
2-294 仙神交便 別添1
第60の2の3		 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便失禁） 別添2（仙神交便）
（PDF：81KB）
様式53
（PDF：44KB）		 別添2（仙神交便）
（ワード：30KB）
様式53
（ワード：32KB）		      
2-295 仙神交膀 別添1
第60の2の3		 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（過活動膀胱） 別添2（仙神交膀）（PDF：82KB）
様式53
（PDF：44KB）		 別添2（仙神交膀）
（ワード：30KB）
様式53
（ワード：32KB）		      
2-296 舌刺 別添1
第60の2の4		 舌下神経電気刺激装置植込術 別添2（舌刺）
（PDF：79KB）
様式87の28
（PDF：34KB）		 別添2（舌刺）
（ワード：30KB）
様式87の28
（ワード：29KB）		      
2-297 角結悪 別添1
第60の2の5		 角結膜悪性腫瘍切除手術 別添2（角結悪）
（PDF：79KB）
様式87の50
（PDF：35KB）		 別添2（角結悪）
（ワード：30KB）
様式87の50
（ワード：28KB）		      
2-298 角膜切 別添1
第60の3		 治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。）） 別添2（角膜切）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式54の2
（PDF：32KB）		 別添2（角膜切）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式54の2
（ワード：28KB）		      
2-299 内移 別添1
第60の3の2		 角膜移植術（内皮移植加算） 別添2（内移）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式54の2の2
（PDF：44KB）		 別添2（内移）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式54の2の2
（ワード：29KB）		      
2-300 羊膜移 別添1
第60の4		 羊膜移植術 別添2（羊膜移）
（PDF：77KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式54の3
（PDF：45KB）		 別添2（羊膜移）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式54の3
（ワード：29KB）		      
2-301 緑内イ 別添1
第60の5		 緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの）） 別添2（緑内イ）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式54の4
（PDF：38KB）		 別添2（緑内イ）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式54の4
（ワード：28KB）		      
2-302 緑内眼ド 別添1
第60の6		 緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術） 別添2（緑内眼ド）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式54の8
（PDF：49KB）		 別添2（緑内眼ド）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式54の8
（ワード：30KB）		      
2-303 緑内ne 別添1
第60の6の2		 緑内障手術（濾過胞再建術（needle法）） 別添2（緑内ne）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式54の8
（PDF：49KB）		 別添2（緑内ne）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式54の8
（ワード：30KB）		      
2-304 毛光 別添1
第60の6の3		 毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。） 別添2（毛光）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式54の8
（PDF：49KB）		 別添2（毛光）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式54の8
（ワード：30KB）		 新規    
2-305 硝切 別添1
第60の7		 網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの） 別添2（硝切）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式54の5
（PDF：47KB）		 別添2（硝切）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式54の5
（ワード：30KB）		      
2-306 網膜再 別添1
第60の8		 網膜再建術 別添2（網膜再）
（PDF：77KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式54の6
（PDF：42KB）		 別添2（網膜再）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式54の6
（ワード：29KB）		      
2-307 経内鼓 別添1
第60の9		 経外耳道的内視鏡下鼓室形成術 別添2（経内鼓）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の29
（PDF：34KB）		 別添2（経内鼓）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の29
（ワード：30KB）		      
2-308 人工中耳 別添1
第61		 人工中耳植込術 別添2（人工中耳）
（PDF：77KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式55
（PDF：53KB）		 別添2（人工中耳）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式55
（ワード：36KB）		      
2-309 植補聴 別添1
第61		 植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術 別添2（植補聴）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式55
（PDF：53KB）		 別添2（植補聴）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式55
（ワード：36KB）		      
2-310 耳補挿 別添1
第61の2		 耳管用補綴材挿入術 別添2（耳補挿）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の49
（PDF：34KB）		 別添2（耳補挿）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の49
（ワード：29KB）		      
2-311 内鼻5腫 別添1
第61の2の2		 内視鏡下鼻・副鼻腔手術5型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。） 別添2（内鼻5腫）
（PDF：83KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式54の7
（PDF：45KB）		 別添2（内鼻5腫）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式54の7
（ワード：30KB）		     名称変更
2-312 鏡咽悪 別添1
第61の2の3		 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。） 別添2（鏡咽悪）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式56の7
（PDF：39KB）		 別添2（鏡咽悪）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式56の7
（ワード：35KB）		      
2-313 鏡咽喉悪 別添1
第61の2の3		 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（鏡咽喉悪）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の30
（PDF：51KB）		 別添2（鏡咽喉悪）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の30
（ワード：36KB）		      
2-314 内筋ボ 別添1
第61の2の4		 内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの） 別添2（内筋ボ）
（PDF：79KB）
様式87の31
（PDF：32KB）		 別添2（内筋ボ）
（ワード：30KB）
様式87の31
（ワード：29KB）		      
2-315 鏡喉悪 別添1
第61の2の5		 鏡視下喉頭悪性腫瘍手術 別添2（鏡喉悪）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式56の7
（PDF：39KB）		 別添2（鏡喉悪）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式56の7
（ワード：35KB）		      
2-316 喉頭形成 別添1
第61の2の6		 喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの） 別添2（喉頭形成）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の5
（PDF：36KB）		 別添2（喉頭形成）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の5
（ワード：29KB）		      
2-317 顎移 別添1
第61の3		 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。） 別添2（顎移）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式56
（PDF：34KB）		 別添2（顎移）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式56
（ワード：27KB）		      
2-318 歯顎移 別添1
第61の4		 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科） 別添2（歯顎移）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式56の3
（PDF：33KB）		 別添2（歯顎移）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式56の3
（ワード：29KB）		      
2-319 顎人工 別添1
第61の4の2		 顎関節人工関節全置換術 別添2（顎人工）
（PDF：78KB）
様式56の8
（PDF：33KB）		 別添2（顎人工）
（ワード：30KB）
様式56の8
（ワード：24KB）		      
2-320 歯顎人工 別添1
第61の4の3		 顎関節人工関節全置換術（歯科） 別添2（歯顎人工）
（PDF：78KB）
様式56の8
（PDF：33KB）		 別添2（歯顎人工）
（ワード：30KB）
様式56の8
（ワード：24KB）		      
2-321 内下 別添1
第61の4の4		 内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術 別添2（内下）
（PDF：83KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式56の4
（PDF：42KB）		 別添2（内下）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式56の4
（ワード：32KB）		      
2-322 内甲悪 別添1
第61の4の5		 内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術 別添2（内甲悪）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式56の4
（PDF：42KB）		 別添2（内甲悪）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式56の4
（ワード：32KB）		      
2-323 乳腺ガ 別添1
第61の4の7		 乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（一連につき）（MRIによるもの） 別添2（乳腺ガ）
（PDF：80KB）
様式38
（PDF：65KB）		 別添2（乳腺ガ）
（ワード：30KB）
様式38
（ワード：39KB）		      
2-324 頭頸悪光 別添1
第61の4の6		 頭頸部悪性腫瘍光線力学療法 別添2（頭頸悪光）
（PDF：79KB）
様式87の46
（PDF：39KB）		 別添2（頭頸悪光）
（ワード：30KB）
様式87の46
（ワード：31KB）		      
2-325 歯頭頸悪光 別添1
第61の4の6の2		 頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科） 別添2（歯頭頸悪光）
（PDF：80KB）
様式87の46の2
（PDF：41KB）		 別添2（歯頭頸悪光）
（ワード：30KB）
様式87の46の2
（ワード：30KB）		 新規    
2-326 乳切性障 別添1
第78の6		 乳房切除術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 別添2（乳切性障）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の20
（PDF：37KB）		 別添2（乳切性障）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の20
（ワード：28KB）		      
2-327 乳セ1 別添1
第61の5		 乳癌センチネルリンパ節加算1及びセンチネルリンパ節生検（併用） 別添2（乳セ1）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式56の2
（PDF：41KB）		 別添2（乳セ1）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式56の2
（ワード：30KB）		      
2-328 乳セ1 別添1
第29の3		 乳癌センチネルリンパ節加算1及びセンチネルリンパ節生検（併用） 別添2（乳セ1）
（PDF：79KB）
様式31の3
（PDF：37KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（乳セ1）
（ワード：30KB）
様式31の3
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-329 乳セ2 別添1
第61の5		 乳癌センチネルリンパ節加算2及びセンチネルリンパ節生検（単独） 別添2（乳セ2）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式56の2
（PDF：41KB）		 別添2（乳セ2）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式56の2
（ワード：30KB）		      
2-330 乳セ2 別添1
第29の3		 乳癌センチネルリンパ節加算2及びセンチネルリンパ節生検（単独） 別添2（乳セ2）
（PDF：79KB）
様式31の3
（PDF：37KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（乳セ2）
（ワード：30KB）
様式31の3
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-331 乳腫 別添1
第61の5		 乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの）） 別添2（乳腫）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式56の5
（PDF：38KB）		 別添2（乳腫）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式56の5
（ワード：29KB）		      
2-332 ゲル乳再 別添1
第61の6		 ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後） 別添2（ゲル乳再）
（PDF：80KB）
様式50の5
（PDF：42KB）		 別添2（ゲル乳再）
（ワード：30KB）
様式50の5
（ワード：31KB）		      
2-333 乳腺ラ 別添1
第61の6の1の2		 乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法 別添2（乳腺ラ）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の57
（PDF：51KB）		 別添2（乳腺ラ）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の57
（ワード：33KB）		 新規    
2-334 胸腔拡胸支 別添1
第61の6の2		 胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（胸腔拡胸支）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の22
（PDF：49KB）		 別添2（胸腔拡胸支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の22
（ワード：29KB）		      
2-335 胸腔縦悪支 別添1
第62の7		 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（胸腔縦悪支）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の8
（PDF：51KB）		 別添2（胸腔縦悪支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の8
（ワード：30KB）		      
2-336 胸腔縦支 別添1
第61の7		 胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（胸腔縦支）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の8
（PDF：51KB）		 別添2（胸腔縦支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の8
（ワード：30KB）		      
2-337 気バ留 別添1
第61の7の1の2		 気管支バルブ留置術 別添2（気バ留）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の58
（PDF：38KB）		 別添2（気バ留）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の58
（ワード：31KB）		 新規    
2-338 胸腔肺支 別添1
第61の7の1の3		 胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は1肺葉を超えるものに限る。)（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（胸腔肺支）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の17
（PDF：57KB）		 別添2（胸腔肺支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の17
（ワード：31KB）		 新規    
2-339 胸腔肺悪区 別添1
第61の7の3		 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除で内視鏡支援機器を用いる場合） 別添2（胸腔肺悪区）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の17
（PDF：57KB）		 別添2（胸腔肺悪区）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の17
（ワード：31KB）		      
2-340 肺腫 別添1
第61の7の2		 肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。） 別添2（肺腫）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式56の6
（PDF：37KB）		 別添2（肺腫）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式56の6
（ワード：29KB）		      
2-341 胸腔肺悪 別添1
第61の7の3		 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は1肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（胸腔肺悪）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の17
（PDF：57KB）		 別添2（胸腔肺悪）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の17
（ワード：31KB）		      
2-342 胸腔形成 別添1
第61の7の43		 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術(気管支形成を伴う肺切除） 別添2（胸腔形成）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の51
（PDF：44KB）		 別添2（胸腔形成）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の51
（ワード：29KB）		      
2-343 肺植 別添1
第62		 同種死体肺移植術 別添2（肺植）
（PDF：78KB）
様式57
（PDF：28KB）		 別添2（肺植）
（ワード：30KB）
様式57
（ワード：29KB）		      
2-344 生肺 別添1
第62の2		 生体部分肺移植術 別添2（生肺）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式58
（PDF：47KB）		 別添2（生肺）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式58
（ワード：28KB）		      
2-345 肺ラ 別添1
第62の2の1の2		 肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法 別添2（肺ラ）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の59
（PDF：44KB）		 別添2（肺ラ）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の59
（ワード：26KB）		 新規    
2-346 胸腔食悪支 別添1
第62の2の2		 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（胸腔食悪支）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の10
（PDF：49KB）		 別添2（胸腔食悪支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の10
（ワード：30KB）		      
2-347 縦隔食悪支 別添1
第62の2の3		 縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（縦隔食悪支）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の10の2
（PDF：49KB）		 別添2（縦隔食悪支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の10の2
（ワード：30KB）		      
2-348 内筋 別添1
第62の2の4		 内視鏡下筋層切開術 別添2（内筋）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式58の2
（PDF：46KB）		 別添2（内筋）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式58の2
（ワード：31KB）		      
2-349 穿瘻閉 別添1
第62の2の5		 食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの） 別添2（穿瘻閉）
（PDF：85KB）
様式87の9
（PDF：42KB）		 別添2（穿瘻閉）
（ワード：30KB）
様式87の9
（ワード：28KB）		      
2-350 経特 別添1
第63		 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの） 別添2（経特）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式59
（PDF：55KB）		 別添2（経特）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式59
（ワード：30KB）		 新規    
2-351 胸腔弁形 別添1
第63の2の2		 胸腔鏡下弁形成術 別添2（胸腔弁形）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の11
（PDF：53KB）		 別添2（胸腔弁形）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の11
（ワード：37KB）		      
2-352 胸弁形内支 別添1
第63の2の2		 胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（胸弁形内支）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の11
（PDF：53KB）		 別添2（胸弁形内支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の11
（ワード：37KB）		      
2-353 胸腔下置 別添1
第63の2の2		 胸腔鏡下弁置換術 別添2（胸腔下置）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の11
（PDF：53KB）		 別添2（胸腔下置）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の11
（ワード：37KB）		      
2-354 胸下置内支 別添1
第63の2の2		 胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（胸下置内支）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の11
（PDF：53KB）		 別添2（胸下置内支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の11
（ワード：37KB）		 新規    
2-355 カ大弁置 別添1
第63の3		 経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術） 別添2（カ大弁置）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式59の2
（PDF：44KB）		 別添2（カ大弁置）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式59の2
（ワード：31KB）		      
2-356 カ肺弁置 別添1
第63の3		 経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）　 別添2（カ肺弁置）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式59の2の2
（PDF：42KB）		 別添2（カ大弁置）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式59の2の2
（ワード：31KB）		      
2-357 経僧帽 別添1
63の4		 経皮的僧帽弁クリップ術 別添2（経僧帽）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の12
（PDF：39KB）		 別添2（経僧帽）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の12
（ワード：30KB）		      
2-358 脈動開 別添1
第63の5		 胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術 別添2（脈動開）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式59の3
（PDF：55KB）		 別添2（脈動開）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式59の3
（ワード：34KB）		      
2-359 胸下房 別添1
第63の5の1の2		 胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術 別添2（胸下房）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の60
（PDF：56KB）		 別添2（胸下房）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の60
（ワード：34KB）		 新規    
2-360 不整胸腔 別添1
第63の5の2		 不整脈手術　左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの） 別添2（不整胸腔）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の32
（PDF：42KB）		 別添2（不整胸腔）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の32
（ワード：30KB）		      
2-361 不整経カ 別添1
第63の5の2		 不整脈手術　左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの） 別添2（不整経カ）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式59の3の2
（PDF：45KB）		 別添2（不整経カ）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式59の3の2
（ワード：31KB）		      
2-362 磁場心 別添1
第63の6		 磁気ナビゲーション加算 別添2（磁場心）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式59の4
（PDF：50KB）		 別添2（磁場心）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式59の4
（ワード：29KB）		      
2-363 経中 別添1
第64		 経皮的中隔心筋焼灼術 別添2（経中）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式60
（PDF：46KB）		 別添2（経中）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式60
（エクセル：22KB）		      
2-364 ペ 別添1
第65		 ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 別添2（ペ）
（PDF：78KB）
様式24
（PDF：52KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（ペ）
（ワード：30KB）
様式24
（ワード：32KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-365 ペリ 別添1
第65		 ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー） 別添2（ペリ）
（PDF：78KB）
様式24
（PDF：52KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（ペリ）
（ワード：30KB）
様式24
（ワード：32KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-366 両ペ心 別添1
第66		 両心室ペースメーカー移植術（心筋電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（心筋電極の場合） 別添2（両ペ心）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式61
（PDF：68KB）		 別添2（両ペ心）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式61
（ワード：36KB）		      
2-367 両ペ静 別添1
第66		 両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合） 別添2（両ペ静）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式61
（PDF：68KB）		 別添2（両ペ静）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式61
（ワード：36KB）		      
2-368 除心 別添1
第67		 植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの） 別添2（除心）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式62
（PDF：65KB）		 別添2（除心）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式62
（ワード：36KB）		      
2-369 除静 別添1
第67		 植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いるもの）、植込型除細動器交換術（その他のもの）及び経静脈電極抜去術 別添2（除静）
（PDF：83KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式62
（PDF：65KB）		 別添2（除静）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式62
（ワード：36KB）		      
2-370 両除心 別添1
第67の2		 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（心筋電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（心筋電極の場合） 別添2（両除心）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式63
（PDF：65KB）		 別添2（両除心）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式63
（ワード：35KB）		      
2-371 両除静 別添1
第67の2		 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合） 別添2（両除静）
（PDF：83KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式63
（PDF：65KB）		 別添2（両除静）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式63
（ワード：35KB）		      
2-372 大 別添1
第68		 大動脈バルーンパンピング法（IABP法） 別添2（大）
（PDF：78KB）
様式24
（PDF：52KB）
様式52
（PDF：22KB）		 別添2（大）
（ワード：30KB）
様式24
（ワード：32KB）
様式52
（ワード：27KB）		      
2-373 経循補 別添1
第68の2		 経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの） 別添2（経循補）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の13
（PDF：45KB）		 別添2（経循補）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の13
（ワード：35KB）		      
2-374 補心 別添1
第69		 補助人工心臓 別添2（補心）
（PDF：77KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式64
（PDF：50KB）		 別添2（補心）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式64
（ワード：30KB）		      
2-375 小補心 別添1
第69の2		 小児補助人工心臓 別添2（小補心）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式64の2
（PDF：45KB）		 別添2（小補心）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式64の2
（ワード：32KB）		      
2-376 植補心非 別添1
第70の2		 植込型補助人工心臓（非拍動流型） 別添2（植補心非）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式65の3
（PDF：57KB）		 別添2（植補心非）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式65の3
（ワード：30KB）		      
2-377 心植 別添1
第71		 同種心移植術 別添2（心植）
（PDF：77KB）
様式57
（PDF：28KB）		 別添2（心植）
（ワード：30KB）
様式57
（ワード：29KB）		      
2-378 心肺植 別添1
第72		 同種心肺移植術 別添2（心肺植）
（PDF：78KB）
様式57
（PDF：28KB）		 別添2（心肺植）
（ワード：30KB）
様式57
（ワード：29KB）		      
2-379 筋シ心移 別添1
第72の1の2		 骨格筋由来細胞シート心表面移植術 別添2（筋シ心移）
（PDF：80KB）
様式65の3の2
（PDF：45KB）		 別添2（筋シ心移）
（ワード：30KB）
様式65の3の2
（ワード：33KB）		      
2-380 経下肢動 別添1
第72の2の2		 経皮的下肢動脈形成術 別添2（経下肢動）
（PDF：79KB）
様式65の3の3
（PDF：30KB）		 別添2（経下肢動）
（ワード：30KB）
様式65の3の3
（ワード：28KB）		      
2-381 内下不切 別添1
第72の3		 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術 別添2（内下不切）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式65の4
（PDF：41KB）		 別添2（内下不切）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式65の4
（ワード：32KB）		      
2-382 腹リ後腹 別添1
第72の4		 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜） 別添2（腹リ後腹）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式65の4の2
（PDF：40KB）		 別添2（腹リ後腹）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式65の4の2
（ワード：27KB）		      
2-383 腹リ傍大 別添1
第72の4		 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（傍大動脈） 別添2の2（腹リ傍大）
（PDF：54KB）		 別添2の2（腹リ傍大）
（ワード：33KB）		      
2-384 腹リ傍側 別添1
第72の4		 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方） 別添2（腹リ傍側）
（PDF：80KB）
様式87の33
（PDF：31KB）		 別添2（腹リ傍側）
（ワード：30KB）
様式87の33
（ワード：27KB）		      
2-385 腹小切 別添1
第72の4の2
第72の5
第72の7
第76の5
第77の2
第77の6
第77の8
第78の2		 腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開副腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術 別添2（腹小切）
（PDF：87KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式65の5
（PDF：51KB）		 別添2（腹小切）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式65の5
（ワード：37KB）		      
2-386 骨盤ラ 別添1
第72の7の1の2		 骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法　 別添2（骨盤ラ）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の61
（PDF：43KB）		 別添2（骨盤ラ）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の61
（ワード：30KB）		 新規    
2-387 内胃切 別添1
第72の7の2の2		 内視鏡的逆流防止粘膜切除術 別添2（内胃切）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の34
（PDF：37KB）		 別添2（内胃切）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の34
（ワード：30KB）		      
2-388 腹十二局 別添1
第72の7の2の2		 腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの） 別添2（腹十二局）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式65の8
（PDF：41KB）		 別添2（腹十二局）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式65の8
（ワード：28KB）		      
2-389 腹胃切支 別添1
第72の7の3		 腹腔鏡下胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹胃切支）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の14
（PDF：45KB）		 別添2（腹胃切支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の14
（ワード：34KB）		      
2-390 腹側胃切支 別添1
第72の7の4		 腹腔鏡下噴門側胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹側胃切支）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の14
（PDF：45KB）		 別添2（腹側胃切支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の14
（ワード：34KB）		      
2-391 腹胃全 別添1
第72の7の5		 腹腔鏡下胃全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹胃全）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の14
（PDF：45KB）		 別添2（腹胃全）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の14
（ワード：34KB）		      
2-392 腹胃縮 別添1
第72の8		 腹腔鏡下胃縮小術 別添2（腹胃縮）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式65の6
（PDF：56KB）		 別添2（腹胃縮）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式65の6
（ワード：34KB）		      
2-393 バ経静脈 別添1
第72の8の2		 バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術 別添2（バ経静脈）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の15
（PDF：43KB）		 別添2（バ経静脈）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の15
（ワード：30KB）		      
2-394 腹総拡支 別添1
第72の8の3		 腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹総拡支）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の35
（PDF：48KB）		 別添2（腹総拡支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の35
（ワード：32KB）		      
2-395 腹担床 別添1
第72の8の4		 腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの） 別添2（腹担床）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の36
（PDF：39KB）		 別添2（腹担床）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の36
（ワード：29KB）		      
2-396 胆腫 別添1
第72の9		 胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。） 別添2（胆腫）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式65の7
（PDF：33KB）		 別添2（胆腫）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式65の7
（ワード：28KB）		      
2-397 胆 別添1
第73		 体外衝撃波胆石破砕術 別添2（胆）
（PDF：79KB）
様式66
（PDF：54KB）		 別添2（胆）
（ワード：30KB）
様式66
（ワード：37KB）		      
2-398 腹肝 別添1
第73の2		 腹腔鏡下肝切除術 別添2（腹肝）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式66の2
（PDF：41KB）		 別添2（腹肝）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式66の2
（ワード：30KB）		      
2-399 腹肝支 別添1
第73の2の2		 腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹肝支）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の37
（PDF：48KB）		 別添2（腹肝支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の37
（ワード：32KB）		      
2-400 腹胆閉鎖 別添1
第73の3		 腹腔鏡下胆道閉鎖症手術 別添2（腹胆閉鎖）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の16
（PDF：37KB）		 別添2（腹胆閉鎖）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の16
（ワード：28KB）		      
2-401 腹移肝 別添1
第73の3の2		 移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの） 別添2（腹移肝）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の38
（PDF：37KB）		 別添2（腹移肝）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の38
（ワード：30KB）		      
2-402 生 別添1
第74		 生体部分肝移植術 別添2（生）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式67
（PDF：46KB）		 別添2（生）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式67
（ワード：28KB）		      
2-403 肝植 別添1
第75		 同種死体肝移植術 別添2（肝植）
（PDF：78KB）
様式57
（PDF：28KB）		 別添2（肝植）
（ワード：30KB）
様式57
（ワード：29KB）		      
2-404 膵石破 別添1
第75の2		 体外衝撃波膵石破砕術 別添2（膵石破）
（PDF：79KB）
様式66
（PDF：54KB）		 別添2（膵石破）
（ワード：30KB）
様式66
（ワード：37KB）		      
2-405 腹膵腫瘍 別添1
第75の3		 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術 別添2（腹膵腫瘍）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式67の2
（PDF：36KB）		 別添2（腹膵腫瘍）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式67の2
（ワード：29KB）		      
2-406 腹膵切 別添1
第75の3		 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術 別添2（腹膵切）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式67の2
（PDF：36KB）		 別添2（腹膵切）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式67の2
（ワード：29KB）		      
2-407 腹膵切支 別添1
第75の3		 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹膵切支）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式67の2の2
（PDF：44KB）		 別添2（腹膵切支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式67の2の2
（ワード：30KB）		      
2-408 腹膵中切 別添1
第75の4		 腹腔鏡下膵中央切除術 別添2（腹膵中切）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式67の2の3
（PDF：46KB）		 別添2（腹膵中切）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式67の2の3
（ワード：34KB）		 新規    
2-409 腹膵頭 別添1
第75の4		 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術 別添2（腹膵頭）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式67の2の3
（PDF：46KB）		 別添2（腹膵頭）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式67の2の3
（ワード：34KB）		      
2-410 腹膵頭支 別添1
第75の4		 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹膵頭支）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式67の2の4
（PDF：52KB）		 別添2（腹膵頭支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式67の2の4
（ワード：30KB）		      
2-411 膵植 別添1
第76		 同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術 別添2（膵植）
（PDF：79KB）
様式57
（PDF：28KB）		 別添2（膵植）
（ワード：30KB）
様式57
（ワード：29KB）		      
2-412 膵島植 別添1
第76の2		 同種死体膵島移植術 別添2（膵島植）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式57の2
（PDF：42KB）		 別添2（膵島植）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式57の2
（ワード：28KB）		      
2-413 生小腸植 別添1
第76の2の2		 生体部分小腸移植術 別添2（生小腸植）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の17の2
（PDF：40KB）		 別添2（生小腸植）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の17の2
（ワード：29KB）		      
2-414 小腸移植 別添1
第76の3		 同種死体小腸移植術 別添2（小腸移植）
（PDF：78KB）
様式57
（PDF：28KB）		 別添2（小腸移植）
（ワード：30KB）
様式57
（ワード：29KB）		      
2-415 早大腸 別添1
第76の4		 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術 別添2（早大腸）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式67の3
（PDF：36KB）		 別添2（早大腸）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式67の3
（ワード：28KB）		      
2-416 腹結悪支 別添1
第76の4の2		 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹結悪支）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の39
（PDF：52KB）		 別添2（腹結悪支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の39
（ワード：30KB）		      
2-417 腹腎摘出支 別添1
第76の7		 腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）　　　 別添2（腹腎摘出支）
（PDF：83KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の48
（PDF：51KB）		 別添2（腹腎摘出支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の48
（ワード：36KB）		      
2-418 腹直腸切支 別添1
第76の6		 腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹直腸切支）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の18
（PDF：49KB）		 別添2（腹直腸切支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の18
（ワード：29KB）		      
2-419 副腎ラ 別添1
第76の8		 副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法 別添2（副腎ラ）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の47
（PDF：46KB）		 別添2（副腎ラ）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の47
（ワード：31KB）		      
2-420 腎 別添1
第77		 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術 別添2（腎）
（PDF：80KB）
様式66
（PDF：54KB）		 別添2（腎）
（ワード：30KB）
様式66
（ワード：37KB）		      
2-421 腹腎尿支器 別添1
第77の3の2		 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） 別添2（腹腎尿支器）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式68の3
（PDF：46KB）		 別添2（腹腎支器）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式68の3
（ワード：35KB）		      
2-422 腎悪ラ 別添1
第77の3の2の2		 腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法 別添2（腎悪ラ）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の62
（PDF：45KB）		 別添2（腎悪ラ）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の62
（ワード：30KB）		 新規    
2-423 腹腎形支 別添1
第77の3の3		 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹腎形支）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式68の4
（PDF：48KB）		 別添2（腹腎形支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式68の4
（ワード：28KB）		      
2-424 腎植 別添1
第77の4		 同種死体腎移植術 別添2（腎植）
（PDF：78KB）
様式57
（PDF：28KB）		 別添2（腎植）
（ワード：30KB）
様式57
（ワード：29KB）		      
2-425 生腎 別添1
第77の5		 生体腎移植術 別添2（生腎）
（PDF：77KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式69
（PDF：56KB）		 別添2（生腎）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式69
（ワード：29KB）		      
2-426 膀胱ハ間 別添1
第77の7		 膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道） 別添2（膀胱ハ間）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式69の2
（PDF：36KB）		 別添2（膀胱ハ間）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式69の2
（ワード：32KB）		      
2-427 腹膀 別添1
第77の9		 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術 別添2（腹膀）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式69の3
（PDF：49KB）		 別添2（腹膀）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式69の3
（ワード：36KB）		      
2-428 腹膀胱悪支 別添1
第77の9		 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹膀胱悪支）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式69の5
（PDF：53KB）		 別添2（腹膀胱悪支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式69の5
（ワード：31KB）		      
2-429 腹小膀悪 別添1
第77の10		 腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術 別添2（腹小膀悪）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式69の3
（PDF：49KB）		 別添2（腹小膀悪）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式69の3
（ワード：36KB）		      
2-430 腹膀尿 別添1
第77の10の2		 腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ） 別添2（腹膀尿）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の63
（PDF：41KB）		 別添2（腹膀尿）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の63
（ワード：29KB）		 新規    
2-431 尿狭再 別添1
第77の10の2の2		 尿道狭窄グラフト再建術 別添2（尿狭再）
（PDF：78KB）
様式69の4
（PDF：38KB）		 別添2（尿狭再）
（ワード：30KB）
様式69の4
（ワード：31KB）		 新規    
2-432 人工尿 別添1
第77の11		 人工尿道括約筋植込・置換術 別添2（人工尿）
（PDF：79KB）
様式69の4
（PDF：38KB）		 別添2（人工尿）
（ワード：30KB）
様式69の4
（ワード：31KB）		      
2-433 精温 別添1
第77の11の2の2		 精巣温存手術 別添2（精温）
（PDF：77KB）
様式87の64
（PDF：36KB）		 別添2（精温）
（ワード：30KB）
様式87の64
（ワード：28KB）		 新規    
2-434 精精採 別添1
第77の11の3		 精巣内精子採取術 別添2（精精採）
（PDF：77KB）
様式87の42
（PDF：77KB）		 別添2（精精採）
（ワード：30KB）
様式87の42
（ワード：33KB）		      
2-435 焦超 別添1
第77の12		 焦点式高エネルギー超音波療法 別添2（焦超）
（PDF：77KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式70
（PDF：36KB）		 別添2（焦超）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式70
（ワード：27KB）		      
2-436 腹前 別添1
第78		 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術 別添2（腹前）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式71
（PDF：42KB）		 別添2（腹前）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式71
（ワード：28KB）		      
2-437 腹前支器 別添1
第78の2の2		 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） 別添2（腹前支器）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式71の1の2
（PDF：48KB）		 別添2（腹前支器）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式71の1の2
（ワード：28KB）		      
2-438 女外セ 別添1
第78の2の2の1の2		 女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検加算 別添2（女外セ）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の65
（PDF：39KB）		 別添2（女外セ）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の65
（ワード：28KB）		 新規    
2-439 腹断端支 別添1
第78の2の2の2		 腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹断端支）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の66
（PDF：55KB）		 別添2（腹断端支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の66
（ワード：31KB）		 新規    
2-440 腹仙骨固 別添1
第78の2の3		 腹腔鏡下仙骨膣固定術 別添2（腹仙骨固）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式71の1の3
（PDF：37KB）		 別添2（腹仙骨固）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式71の1の3
（ワード：30KB）		      
2-441 腹仙骨固支 別添1
第78の2の3		 腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹仙骨固支）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式71の1の4
（PDF：49KB）		 別添2（腹仙骨固支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式71の1の4
（ワード：31KB）		      
2-442 腹膣子内支 別添1
第78の3		 腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹膣子内支）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の19
（PDF：51KB）		 別添2（腹膣子内支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の19
（ワード：29KB）		      
2-443 腹子悪内支 別添1
第78の3の2		 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 別添2（腹子悪内支）
（PDF：82KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式71の5
（PDF：50KB）		 別添2（腹子悪内支）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式71の5
（ワード：31KB）		      
2-444 腹子 別添1
第78の3の2		 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。） 別添2（腹子）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式71の2
（PDF：62KB）		 別添2（腹子）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式71の2
（ワード：32KB）		      
2-445 腹子頸 別添1
第78の3の2		 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。） 別添2（腹子頸）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式71の2
（PDF：62KB）		 別添2（腹子頸）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式71の2
（ワード：32KB）		      
2-446 腹瘢修 別添1
第78の3の3		 腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術 別添2（腹瘢修）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の43
（PDF：38KB）		 別添2（腹瘢修）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の43
（ワード：30KB）		      
2-447 内胎 別添1
第78の4		 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術 別添2（内胎）
（PDF：80KB）
様式52
(PDF：64KB)
様式71の3
（PDF：43KB）		 別添2（内胎）
（ワード：30KB）
様式52
(ワード：20KB)
様式71の3
（ワード：28KB）		      
2-448 胎羊 別添1
第78の5		 胎児胸腔・羊水腔シャント術 別添2（胎羊）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式71の4
（PDF：47KB）		 別添2（胎羊）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式71の4
（ワード：35KB）		      
2-449 無心 別添1
第78の5の2		 無心体双胎焼灼術 別添2（無心）
（PDF：78KB）
様式52
(PDF：64KB)
様式71の4
（PDF：47KB）		 別添2（無心）
（ワード：30KB）
様式52
(ワード：20KB)
様式71の4
（ワード：35KB）		      
2-450 胎輸臍穿 別添1
第78の5の3		 胎児輸血術及び臍帯穿刺 別添2（胎輸臍穿）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式71の4
（PDF：47KB）		 別添2（胎輸臍穿）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式71の4
（ワード：35KB）		      
2-451 体膜肺 別添1
第78の5の4		 体外式膜型人工肺管理料 別添2（体膜肺）
（PDF：78KB）
様式87の44
（PDF：46KB）		 別添2（体膜肺）
（ワード：30KB）
様式87の44
（ワード：30KB）		      
2-452 尿形性障 別添1
第78の6		 尿道形成手術（前部尿道）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 別添2（尿形性障）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の20
（PDF：37KB）		 別添2（尿形性障）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の20
（ワード：28KB）		      
2-453 尿裂性障 別添1
第78の6		 尿道下裂形成手術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 別添2（尿裂性障）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の20
（PDF：37KB）		 別添2（尿裂性障）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の20
（ワード：28KB）		      
2-454 陰形性障 別添1
第78の6		 陰茎形成術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 別添2（陰形性障）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の20
（PDF：37KB）		 別添2（陰形性障）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の20
（ワード：28KB）		      
2-455 陰全性障 別添1
第78の6		 陰茎全摘術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 別添2（陰全性障）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の20
（PDF：37KB）		 別添2（陰全性障）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の20
（ワード：28KB）		      
2-456 精摘性障 別添1
第78の6		 精巣摘出術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 別添2（精摘性障）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の20
（PDF：37KB）		 別添2（精摘性障）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の20
（ワード：28KB）		      
2-457 会形性障 別添1
第78の6		 会陰形成手術（筋層に及ばないもの）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 別添2（会形性障）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の20
（PDF：37KB）		 別添2（会形性障）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の20
（ワード：28KB）		      
2-458 造腟閉性障 別添1
第78の6		 造腟術、腟閉鎖症術（遊離植皮によるもの、腸管形成によるもの、筋皮弁移植によるもの）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 別添2（造腟閉性障）
（PDF：83KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の20
（PDF：37KB）		 別添2（造腟閉性障）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の20
（ワード：28KB）		      
2-459 子宮全性障 別添1
第78の6		 子宮全摘術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 別添2（子宮全性障）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の20
（PDF：37KB）		 別添2（子宮全性障）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の20
（ワード：28KB）		      
2-460 腹膣子性障 別添1
第78の6		 腹腔鏡下膣式子宮全摘術（性同一性障害患者に対して行う場合に限る。） 別添2（腹膣子性障）
（PDF：80KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の20
（PDF：37KB）		 別添2（腹膣子性障）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の20
（ワード：28KB）		      
2-461 子宮附性障 別添1
第78の6		 子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 別添2（子宮附性障）
（PDF：81KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式87の20
（PDF：37KB）		 別添2（子宮附性障）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式87の20
（ワード：28KB）		      
2-462 医手休 別添1
第79の2		 手術の休日加算1（医科点数表第2章第10部手術の通則の12に掲げる手術の休日加算1） 別添2（医手休）
（PDF：78KB）
様式48の2
（PDF：63KB）
様式48の2の2
（PDF：20KB）
様式48の3
（PDF：32KB）
様式48の4
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式13の4（基本別添7）
（PDF：63KB）		 別添2（医手休）
（ワード：23KB）
様式48の2
（ワード：38KB）
様式48の2の2
（ワード：30KB）
様式48の3
（ワード：30KB）
様式48の4
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式13の4（基本別添7）
（エクセル：25KB）		      
2-463 医手外 別添1
第79の2		 手術の時間外加算1（医科点数表第2章第10部手術の通則の12に掲げる手術の時間外加算1） 別添2（医手外）
（PDF：78KB）
様式48の2
（PDF：63KB）
様式48の2の2
（PDF：20KB）
様式48の3
（PDF：32KB）
様式48の4
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式13の4（基本別添7）
（PDF：63KB）		 別添2（医手外）
（ワード：23KB）
様式48の2
（ワード：38KB）
様式48の2の2
（ワード：30KB）
様式48の3
（ワード：30KB）
様式48の4
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式13の4（基本別添7）
（エクセル：25KB）		      
2-464 医手深 別添1
第79の2		 手術の深夜加算1（医科点数表第2章第10部手術の通則の12に掲げる手術の深夜加算1） 別添2（医手深）
（PDF：79KB）
様式48の2
（PDF：63KB）
様式48の2の2
（PDF：20KB）
様式48の3
（PDF：32KB）
様式48の4
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式13の4（基本別添7）
（PDF：63KB）		 別添2（医手深）
（ワード：23KB）
様式48の2
（ワード：38KB）
様式48の2の2
（ワード：30KB）
様式48の3
（ワード：30KB）
様式48の4
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式13の4（基本別添7）
（エクセル：25KB）		      
2-465 歯手休 別添1
第79の2		 手術の休日加算1（歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に掲げる手術の休日加算1） 別添2（歯手休）
（PDF：79KB）
様式48の2
（PDF：63KB）
様式48の2の2
（PDF：20KB）
様式48の3
（PDF：32KB）
様式48の4
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式13の4（基本別添7）
（PDF：63KB）		 別添2（歯手休）
（ワード：23KB）
様式48の2
（ワード：38KB）
様式48の2の2
（ワード：30KB）
様式48の3
（ワード：30KB）
様式48の4
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式13の4（基本別添7）
（エクセル：25KB）		      
2-466 歯手外 別添1
第79の2		 手術の時間外加算1（歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に規定する手術の時間外加算1） 別添2（歯手外）
（PDF：79KB）
様式48の2
（PDF：63KB）
様式48の2の2
（PDF：20KB）
様式48の3
（PDF：32KB）
様式48の4
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式13の4（基本別添7）
（PDF：63KB）		 別添2（歯手外）
（ワード：23KB）
様式48の2
（ワード：38KB）
様式48の2の2
（ワード：30KB）
様式48の3
（ワード：30KB）
様式48の4
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式13の4（基本別添7）
（エクセル：25KB）		      
2-467 歯手深 別添1
第79の2		 手術の深夜加算1（歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に掲げる手術の深夜加算1） 別添2（歯手深）
（PDF：79KB）
様式48の2
（PDF：63KB）
様式48の2の2
（PDF：20KB）
様式48の3
（PDF：32KB）
様式48の4
（PDF：33KB）
様式4
（PDF：32KB）
様式13の4（基本別添7）
（PDF：63KB）		 別添2（歯手深）
（ワード：23KB）
様式48の2
（ワード：38KB）
様式48の2の2
（ワード：30KB）
様式48の3
（ワード：30KB）
様式48の4
（ワード：31KB）
様式4
（ワード：65KB）
様式13の4（基本別添7）
（エクセル：25KB）		      
2-468 胃瘻造 別添1
第79の3		 胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）（医科点数表第2章第10部手術の通則の16に掲げる手術） 別添2（胃瘻造）
（PDF：82KB）
様式43の4
（PDF：82KB）
様式43の5
（PDF：42KB）		 別添2（胃瘻造）
（ワード：23KB）
様式43の4
（ワード：41KB）
様式43の5
（ワード：34KB）		      
2-469 乳切遺伝 別添1
第79の4		 医科点数表第2章第10部手術の通則の19に規定する手術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者に対する乳房切除術に限る。） 別添2（乳切遺伝）
（PDF：83KB）
様式87の23
（PDF：57KB）		 別添2（乳切遺伝）
（ワード：23KB）
様式87の23
（ワード：32KB）		      
2-470 子宮附遺伝 別添1
第79の4		 医科点数表第2章第10部手術の通則の19に掲げる手術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者に対する子宮附属器腫瘍摘出術） 別添2（子宮附遺伝）
（PDF：85KB）
様式87の23
（PDF：57KB）		 別添2（子宮附遺伝）
（ワード：23KB）
様式87の23
（ワード：32KB）		      
2-471 周栄管 別添1
第79の5		 周術期栄養管理実施加算 別添2（周栄管）
（PDF：78KB）
様式87の45
（PDF：20KB）		 別添2（周栄管）
（ワード：30KB）
様式87の45
（ワード：26KB）		      
2-472 再単器 別添1
第79の6		 再製造単回使用医療機器使用加算 別添2（再単器）
（PDF：78KB）
様式87の52
（PDF：40KB）		 別添2（再単器）
（ワード：30KB）
様式87の52
（ワード：29KB）		 新規    
2-473 輸血I 別添1
第80		 輸血管理料1 別添2（輸血1）
（PDF：77KB）
様式73
（PDF：56KB）		 別添2（輸血1）
（ワード：30KB）
様式73
（ワード：33KB）		      
2-474 輸血2 別添1
第80		 輸血管理料2 別添2（輸血2）
（PDF：77KB）
様式73
（PDF：56KB）		 別添2（輸血2）
（ワード：30KB）
様式73
（ワード：33KB）		      
2-475 輸適 別添1
第80		 輸血適正使用加算 別添2（輸適）
（PDF：77KB）
様式73
（PDF：56KB）		 別添2（輸適）
（ワード：30KB）
様式73
（ワード：33KB）		      
2-476 貯輸 別添1
第80		 貯血式自己血輸血管理体制加算 別添2（貯輸）
（PDF：78KB）
様式73
（PDF：56KB）		 別添2（貯輸）
（ワード：30KB）
様式73
（ワード：33KB）		      
2-477 コ体充 別添1
第80の2		 コーディネート体制充実加算 別添2（コ体充）
（PDF：77KB）
様式87の21
（PDF：36KB）		 別添2（コ体充）
（ワード：30KB）
様式87の21
（ワード：29KB）		      
2-478 自生接 別添1
第80の3		 自己生体組織接着剤作成術 別添2（自生接）
（PDF：79KB）
様式73の2
（PDF：43KB）		 別添2（自生接）
（ワード：30KB）
様式73の2
（ワード：31KB）		      
2-479 自己ク 別添1
第80の3の2		 自己クリオプレシピテート作製術（用手法） 別添2（自己ク）
（PDF：79KB）
様式73の2
（PDF：43KB）		 別添2（自己ク）
（ワード：30KB）
様式73の2
（ワード：31KB）		      
2-480 同種ク 別添1
第80の3の2		 同種クリオプレシピテート作製術 別添2（同種ク）
（PDF：78KB）
様式73の2
（PDF：43KB）		 別添2（同種ク）
（ワード：30KB）
様式73の2
（ワード：31KB）		      
2-481 造設前 別添1
第80の4		 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算 別添2（造設前）
（PDF：78KB）
様式73の3
（PDF：42KB）		 別添2（造設前）
（ワード：30KB）
様式73の3
（ワード：33KB）		      
2-482 胃瘻造嚥 別添1
第80の5		 胃瘻造設時嚥下機能評価加算 別添2（胃瘻造嚥）
（PDF：78KB）
様式43の4
（PDF：82KB）
様式43の5
（PDF：42KB）		 別添2（胃瘻造嚥）
（ワード：30KB）
様式43の4
（ワード：41KB）
様式43の5
（ワード：34KB）		      
2-483 凍保組 別添1
第80の5の2		 凍結保存同種組織加算 別添2（凍保組）
（PDF：78KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式73の5
（PDF：51KB）		 別添2（凍保組）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式73の5
（ワード：31KB）		      
2-484 GTR 別添1
第80の6		 歯周組織再生誘導手術 別添2（GTR）
（PDF：79KB）
様式74
（PDF：22KB）		 別添2（GTR）
（ワード：30KB）
様式74
（ワード：27KB）		      
2-485 手術歯根 別添1
第80の7		 手術時歯根面レーザー応用加算 別添2（手術歯根）
（PDF：78KB）
様式50
（PDF：33KB）		 別添2（手術歯根）
（ワード：30KB）
様式50
（ワード：43KB）		      
2-486 人工歯根 別添1
第80の8		 広範囲顎骨支持型装置埋入手術 別添2（人工歯根）
（PDF：80KB）
様式74の3
（PDF：31KB）		 別添2（人工歯根）
（ワード：30KB）
様式74の3
（ワード：28KB）		      
2-487 根切顕微 別添1
第80の9		 歯根端切除手術の注3 別添2（根切顕微）
（PDF：79KB）
様式49の8
（PDF：40KB）		 別添2（根切顕微）
（ワード：30KB）
様式49の8
（ワード：48KB）		      
2-488 口血凝 別添1
第80の10		 口腔粘膜血管腫凝固術 別添2（口血凝）
（PDF：79KB）
様式74の4
（PDF：27KB）		 別添2（口血凝）
（ワード：30KB）
様式74の4
（ワード：38KB）		      
2-489 手光機 別添1
第80の11		 レーザー機器加算 別添2（手光機）
（PDF：77KB）
様式49の9
（PDF：36KB）		 別添2（手光機）
（ワード：30KB）
様式49の9
（ワード：44KB）		      
2-490 麻管1 別添1
第81		 麻酔管理料（1） 別添2（麻管1）
（PDF：77KB）
様式75
（PDF：41KB）		 別添2（麻管1）
（ワード：30KB）
様式75
（ワード：31KB）		      
2-491 麻管2 別添1
第81の2		 麻酔管理料（2） 別添2（麻管2）
（PDF：77KB）
様式75
（PDF：41KB）		 別添2（麻管2）
（ワード：30KB）
様式75
（ワード：31KB）		      
2-492 周薬管 別添1
第81及び81の2		 周術期薬剤管理加算 別添2（周薬管）
（PDF：78KB）
様式75の3
（PDF：39KB）		 別添2（周薬管）
（ワード：30KB）
様式75の3
（ワード：35KB）		      
2-493 歯麻管 別添1
第81の3		 歯科麻酔管理料 別添2（歯麻管）
（PDF：77KB）
様式75の2
（PDF：30KB）		 別添2（歯麻管）
（ワード：30KB）
様式75の2
（ワード：29KB）		      
2-494 放専 別添1
第82		 放射線治療専任加算 別添2（放専）
（PDF：77KB）
様式76
（PDF：40KB）		 別添2（放専）
（ワード：30KB）
様式76
（ワード：32KB）		      
2-495 外放 別添1
第82の2		 外来放射線治療加算 別添2（外放）
（PDF：77KB）
様式76
（PDF：40KB）		 別添2（外放）
（ワード：30KB）
様式76
（ワード：32KB）		      
2-496 遠隔放 別添1
第82の3		 遠隔放射線治療計画加算 別添2（遠隔放）
（PDF：78KB）
様式76の2
（PDF：47KB）		 別添2（遠隔放）
（ワード：30KB）
様式76の2
（ワード：30KB）		      
2-497 高放 別添1
第83		 高エネルギー放射線治療 別添2（高放）
（PDF：77KB）
様式77
（PDF：48KB）		 別添2（高放）
（ワード：30KB）
様式77
（ワード：33KB）		      
2-498 増線 別添1
第83の2		 一回線量増加加算 別添2（増線）
（PDF：77KB）
様式77
（PDF：48KB）		 別添2（増線）
（ワード：30KB）
様式77
（ワード：33KB）		      
2-499 強度 別添1
第83の3		 強度変調放射線治療（IMRT） 別添2（強度）
（PDF：79KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式78
（PDF：58KB）		 別添2（強度）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式78
（ワード：29KB）		      
2-500 画誘 別添1
第83の4		 画像誘導放射線治療（IGRT） 別添2（画誘）
（PDF：79KB）
様式78の2
（PDF：71KB）		 別添2（画誘）
（ワード：30KB）
様式78の2
（ワード：32KB）		      
2-501 体対策 別添1
第83の5		 体外照射呼吸性移動対策加算 別添2（体対策）
（PDF：79KB）
様式78の3
（PDF：38KB）		 別添2（体対策）
（ワード：30KB）
様式78の3
（ワード：28KB）		      
2-502 直放 別添1
第84		 定位放射線治療 別添2（直放）
（PDF：77KB）
様式79
（PDF：55KB）		 別添2（直放）
（ワード：30KB）
様式79
（ワード：31KB）		      
2-503 定対策 別添1
第84の2		 定位放射線治療呼吸性移動対策加算 別添2（定対策）
（PDF：80KB）
様式78の3
（PDF：38KB）		 別添2（定対策）
（ワード：30KB）
様式78の3
（ワード：28KB）		      
2-504 粒 別添1
第84の2の2		 粒子線治療 別添2（粒）
（PDF：77KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式79の1の2
（PDF：60KB）		 別添2（粒）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式79の1の2
（ワード：31KB）		      
2-505 粒適 別添1
第84の2の3		 粒子線治療適応判定加算 別添2（粒適）
（PDF：77KB）
様式79の1の3
（PDF：58KB）		 別添2（粒適）
（ワード：30KB）
様式79の1の3
（ワード：31KB）		      
2-506 粒医 別添1
第84の2の4		 粒子線治療医学管理加算 別添2（粒医）
（PDF：78KB）
様式79の1の3
（PDF：58KB）		 別添2（粒医）
（ワード：30KB）
様式79の1の3
（ワード：31KB）		      
2-507 ホ中 別添1
第84の2の5		 ホウ素中性子捕捉療法 別添2（ホ中）
（PDF：77KB）
様式52
（PDF：22KB）
様式79の1の4
（PDF：60KB）		 別添2（ホ中）
（ワード：30KB）
様式52
（ワード：27KB）
様式79の1の4
（ワード：31KB）		      
2-508 ホ中適 別添1
第84の2の6		 ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算 別添2（ホ中適）
（PDF：78KB）
様式79の1の4
（PDF：69KB）		 別添2（ホ中適）
（ワード：30KB）
様式79の1の4
（ワード：36KB）		      
2-509 ホ中医 別添1
第84の2の7		 ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算 別添2（ホ中医）
（PDF：78KB）
様式79の1の4
（PDF：69KB）		 別添2（ホ中医）
（ワード：30KB）
様式79の1の4
（ワード：36KB）		      
2-510 誘密 別添1
第84の2の8		 画像誘導密封小線源治療加算 別添2（誘密）
（PDF：79KB）
様式78の2
（PDF：71KB）		 別添2（誘密）
（ワード：30KB）
様式78の2
（ワード：32KB）		      
2-511 連携診 別添1
第84の3		 保険医療機関間の連携による病理診断 別添2（連携診）
（PDF：77KB）
様式79の2
（PDF：63KB）		 別添2（連携診）
（ワード：30KB）
様式79の2
（ワード：37KB）		      
2-512 連組織 別添1
第84の4		 保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製 別添2（連組織）
（PDF：81KB）
様式80
（PDF：48KB）		 別添2（連組織）
（ワード：30KB）
様式80
（ワード：29KB）		      
2-513 連細胞 別添1
第84の5		 保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診 別添2（連細胞）
（PDF：80KB）
様式80
（PDF：48KB）		 別添2（連細胞）
（ワード：30KB）
様式80
（ワード：29KB）		      
2-514 デ病診 別添1
第84の6		 デジタル病理画像による病理診断 別添2（デ病診）
（PDF：78KB）
様式80の2
（PDF：55KB）		 別添2（デ病診）
（ワード：30KB）
様式80の2
（ワード：36KB）		      
2-515 病理診1 別添1
第84の8		 病理診断管理加算1 別添2（病理診1）
（PDF：77KB）
様式80の2
（PDF：55KB）		 別添2（病理診1）
（ワード：30KB）
様式80の2
（ワード：36KB）		      
2-516 病理診2 別添1
第84の8		 病理診断管理加算2 別添2（病理診2）
（PDF：77KB）
様式80の2
（PDF：55KB）		 別添2（病理診2）
（ワード：30KB）
様式80の2
（ワード：36KB）		      
2-517 悪病組 別添1
第84の9		 悪性腫瘍病理組織標本加算 別添2（悪病組）
（PDF：79KB）
様式80の2
（PDF：55KB）		 別添2（悪病組）
（ワード：30KB）
様式80の2
（ワード：36KB）		      
2-518 口病診1 別添1
第84の10		 口腔病理診断管理加算1 別添2（口病診1）
（PDF：78KB）
様式80の3
（PDF：54KB）		 別添2（口病診1）
（ワード：30KB）
様式80の3
（ワード：44KB）		      
2-519 口病診2 別添1
第84の10		 口腔病理診断管理加算2 別添2（口病診2）
（PDF：77KB）
様式80の3
（PDF：54KB）		 別添2（口病診2）
（ワード：30KB）
様式80の3
（ワード：44KB）		      
2-520 補管 別添1
第85		 クラウン・ブリッジ維持管理料 別添2（補管）
（PDF：79KB）
様式81
（PDF：25KB）		 別添2（補管）
（ワード：30KB）
様式81
（ワード：26KB）		      
2-521 矯診 別添1
第86		 歯科矯正診断料 別添2（矯診）
（PDF：77KB）
様式82
（PDF：40KB）		 別添2（矯診）
（ワード：30KB）
様式82
（ワード：29KB）		      
2-522 顎診 別添1
第87		 顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの） 別添2（顎診）
（PDF：82KB）
様式83
（PDF：63KB）		 別添2（顎診）
（ワード：30KB）
様式83
（ワード：29KB）		      
2-523 調基1 別添1
第88		 調剤基本料1 別添2（調基1）
（PDF：76KB）
様式84
（PDF：118KB）		 別添2（調基1）
（ワード：30KB）
様式84
（ワード：57KB）		      
2-524 調基2 別添1
第88の2		 調剤基本料2 別添2（調基2）
（PDF：76KB）
様式84
（PDF：118KB）		 別添2（調基2）
（ワード：30KB）
様式84
（ワード：57KB）		      
2-525 調基3イ 別添1
第88の3		 調剤基本料3イ 別添2（調基3イ）
（PDF：76KB）
様式84
（PDF：118KB）		 別添2（調基3イ）
（ワード：30KB）
様式84
（ワード：57KB）		      
2-526 調基3ロ 別添1
第88の3		 調剤基本料3ロ 別添2（調基3ロ）
（PDF：76KB）
様式84
（PDF：118KB）		 別添2（調基3ロ）
（ワード：30KB）
様式84
（ワード：57KB）		      
2-527 調基3ハ 別添1
第88の3		 調剤基本料3ハ 別添2（調基3ハ）
（PDF：76KB）
様式84
（PDF：118KB）		 別添2（調基3ハ）
（ワード：30KB）
様式84
（ワード：57KB）		      
2-528 特調基A 別添1
第88の4		 特別調剤基本料A 別添2（特調基A）
（PDF：76KB）
様式84
（PDF：118KB）		 別添2（特調基A）
（ワード：30KB）
様式84
（ワード：57KB）		   要再届出  
2-529 調基特1 別添1
第89		 調剤基本料1（注1のただし書に該当する場合） 別添2（調基特1）（PDF：77KB）
様式87の2
（PDF：48KB）		 別添2（調基特1）
（ワード：30KB）
様式87の2
（ワード：35KB）		   要再届出 令和8年6月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-530 地支体1 別添1
第92		 地域支援体制加算1 別添2（地支体1）
（PDF：77KB）
様式87の3
（PDF：133KB）
様式87の3の2
（PDF：71KB）		 別添2（地支体1）
（ワード：30KB）
様式87の3
（ワード：50KB）
様式87の3の2
（ワード：40KB）		   要再届出 令和6年9月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-531 地支体2 別添1
第92		 地域支援体制加算2 別添2（地支体2）
（PDF：77KB）
様式87の3
（PDF：133KB）
様式87の3の2
（PDF：71KB）		 別添2（地支体2）
（ワード：30KB）
様式87の3
（ワード：50KB）
様式87の3の2
（ワード：40KB）		   要再届出 令和6年9月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-532 地支体3 別添1
第92		 地域支援体制加算3 別添2（地支体3）
（PDF：77KB）
様式87の3
（PDF：133KB）
様式87の3の2
（PDF：71KB）		 別添2（地支体3）
（ワード：30KB）
様式87の3
（ワード：50KB）
様式87の3の2
（ワード：40KB）		   要再届出 令和6年9月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-533 地支体4 別添1
第92		 地域支援体制加算4 別添2（地支体4）
（PDF：78KB）
様式87の3
（PDF：133KB）
様式87の3の2
（PDF：71KB）		 別添2（地支体4）
（ワード：30KB）
様式87の3
（ワード：50KB）
様式87の3の2
（ワード：40KB）		   要再届出 令和6年9月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-534 薬連強 別添1
第92の2		 連携強化加算 別添2（薬連強）
（PDF：77KB）
様式87の3の4
（PDF：70KB）		 別添2（薬連強）
（ワード：30KB）
様式87の3の4
（ワード：38KB）		   要再届出 令和7年1月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-535 後発調1 別添1
第93		 後発医薬品調剤体制加算1 別添2（後発調1）
（PDF：78KB）
様式87
（PDF：44KB）		 別添2（後発調1）
（ワード：30KB）
様式87
（ワード：36KB）		      
2-536 後発調2 別添1
第93		 後発医薬品調剤体制加算2 別添2（後発調2）
（PDF：78KB）
様式87
（PDF：44KB）		 別添2（後発調2）
（ワード：30KB）
様式87
（ワード：36KB）		      
2-537 後発調3 別添1
第93		 後発医薬品調剤体制加算3 別添2（後発調3）
（PDF：78KB）
様式87
（PDF：44KB）		 別添2（後発調3）
（ワード：30KB）
様式87
（ワード：36KB）		      
2-538 在薬総1 別添1
第95		 在宅薬学総合体制加算1 別添2（在薬総1）
（PDF：77KB）
様式87の3の5
（PDF：74KB）		 別添2（在薬総1）
（ワード：30KB）
様式87の3の5
（ワード：41KB）		 新規    
2-539 在薬総2 別添1
第95		 在宅薬学総合体制加算2 別添2（在薬総2）
（PDF：77KB）
様式87の3の5
（PDF：74KB）		 別添2（在薬総2）
（ワード：30KB）
様式87の3の5
（ワード：41KB）		 新規    
2-540 薬DX 別添1
第95の2		 医療DX推進体制整備加算 別添2（薬DX）
（PDF：78KB）
様式87の3の6
（PDF：58KB）		 別添2（薬DX）
（ワード：30KB）
様式87の3の6
（ワード：37KB）		 新規   令和6年9月9日　様式87の3の6　更新
2-541 薬菌 別添1
第96		 無菌製剤処理加算 別添2（薬菌）
（PDF：78KB）
様式88
（PDF：43KB）		 別添2（薬菌）
（ワード：30KB）
様式88
（ワード：32KB）		      
2-542 特薬管2 別添1
第98		 特定薬剤管理指導加算2 別添2（特薬管2）
（PDF：77KB）
様式92
（PDF：36KB）		 別添2（特薬管2）
（ワード：30KB）
様式92
（ワード：28KB）		      
2-543 か薬 別添1
第100		 かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料 別添2（か薬）
（PDF：78KB）
様式90
（PDF：43KB）		 別添2（か薬）
（ワード：30KB）
様式90
（ワード：34KB）		      
2-544 在医麻 別添1
第102		 在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算 別添2（在医麻）
（PDF：78KB）
様式89
（PDF：36KB）		 別添2（在医麻）
（ワード：30KB）
様式89
（ワード：37KB）		      
2-545 在中栄 別添1
第103		 在宅中心静脈栄養法加算 別添2（在中栄）
（PDF：78KB）
様式89
（PDF：36KB）		 別添2（在中栄）
（ワード：23KB）
様式89
（ワード：37KB）		      
2-546 看処遇 別添1
第104		 看護職員処遇改善評価料 別添2（看処遇）
（PDF：79KB）
様式93～93の3
（PDF：127KB）
様式94
（PDF：42KB）		 別添2（看処遇）
（ワード：30KB）
様式93～93の3
（エクセル：70KB）
様式94
（エクセル：33KB）		      
2-547 外在ベ1 別添1
第105		 外来・在宅ベースアップ評価料（1）

※様式95及び別添2をご提出ください。

 新規

ベースアップ評価料の届出についてはこちらの特設ページをご確認ください。
（様式及び届出方法についての記載がございます）
2-548 外在ベ2 別添1
第106		 外来・在宅ベースアップ評価料（2）

※様式96及び別添2をご提出ください。

 新規
2-549 歯外在ベ1 別添1
第106の2		 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（1） ※様式95,98及び別添2をご提出ください。 新規
2-550 歯外在ベ2 別添1
第106の3		 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（2） ※様式96及び別添2をご提出ください。 新規
2-551 入ベ 別添1
第107		 入院ベースアップ評価料 ​※様式97及び別添2をご提出ください。 新規

PDFファイルを見るためには、Adobe Readerというソフトが必要です。Adobe Readerは無料で配布されていますので、こちらからダウンロードしてください。